Сравнительная, или качественная перкуссия легких

Как известно, целью сравнительной перкуссии является выяснение качества перкуторного звука, возникающего над легкими. При этом необходимо сравнивать качество перкуторного звука над одной и другой половинами грудной клетки. Для достижения поставленной цели следует обязательно вести постукивание на строго симметричных местах, при строго симметричном накладывании на поверхности обеих половин грудной клетки пальца – плессиметра и при равной силе наносимого по нему удара. В норме перкуторный звук на точно симметричных участках обеих половин грудной клетки должен быть одинаковым. Следует помнить, что спереди не на всем протяжении грудной клетки можно производить такую симметричную сравнительную перкуссию, так как в левой половине грудной клетки расположено не содержащее воздух сердце. Поэтому перкуторный звук на правой половине грудной клетки в участке, симметричном местоположению сердца, приходится сравнивать со звуком, получаемым при перкуссии вышележащего участка той же половины грудной клетки.

Сравнительную перкуссию производят по следующим опознавательным линиям грудной клетки:

1. Правой и левой пригрудинным линиям (lineae parasternales dextra et sinistra): ex грудинной и срединноключичной линиями.

2. Правой и левой срединно–ключичным линиям (lineae medioclaviculares dextra et sinistra): через середину ключицы.

3. Правой и левой передним подмышечными линиям (lineae axillares anteriores dextra et sinistra); передний край подмышечной ямки.

4. Правой и левой средним подмышечным линиям (lineae axillaris medial dextra et sinistra); которые проходят вертикально через середину подмышечных ямок.

5. Правой и левой задним подмышечным линиям (lineae axillaris posteriores dextra et sinistra); проходящим через задние края тех же ямок.

6. Правой и левой лопаточным линиям (lineae scapulares dextra et sinistra); эти линии проходят вертикально через углы обеих лопаток.

7. Правой и левой околопозвоночным линиям (lineae paravertebrales dextra et sinistra); проходящим посередине между задней срединной линией (по остистым отросткам позвонков) и лопаточной линией.

Из опознавательных линий грудной клетки, не имеющих, правда, к сравнительной перкуссии непосредственного отношения, нужно отметить еще переднюю и заднюю срединную линию (lineae medianae anterior et posterios), которая проходит вертикально через середину грудины спереди и по остистым отросткам сзади и правую и левую грудинные линии (lineae sternalis dextra et sinistra), проходящие вдоль обоих краев грудины.

Сравнительную перкуссию ведут обычно нанесением по пальцу–плессиметру, расположенному в межреберье, слабой или средней силы удары, ибо при сильной перкуссии в колебание будут проходить обширные участки, что препятствует точному суждению о качестве перкуторного звука. При сильной перкуссии удар проникает не только вглубь грудной клетки, но и в сторону от места удара. Вся область, приходящая в колебание под влиянием перкуторного удара, называется перкуторной сферой. Чем сильнее удар, тем больше будет перкуторная сфера. Это не совсем желательно, так как мелкие очажки уплотнения легочной ткани можно выявить лишь слабой перкуссией, когда перкуторная сфера будет заполнена этими очагами. В большой перкуторной сфере мелкие очаги теряются, не вызывая явного укорочения перкуторного звука.

В общем, следует иметь в виду, что при сильной перкуссии, выигрывая в смысле возможности обнаружения глубоко расположенных патологических очагов, проигрывают в отчетливости перкуторных звуков. В то же время при слабой перкуссии, проигрывая в глубине распространения колебательных движений, а стало быть, в возможности обнаружения глубоко расположенных очагов уплотнения, выигрывают в отчетливости перкуторных звуков.

Следует помнить, что при слабой силе перкуторного удара глубина его проникновения равна – 2–3 см, средней силы – 4–5 см, а при сильном ударе – не более 5–7 см. Понятно, что очаги уплотнения, расположенные на большой глубине, перкуссией могут не обнаруживаться.

Сравнительную перкуссию начинают проводить спереди от верхушек легких (т.е. с надключичных ямок), постепенно опускаясь книзу, не забывая после надключичных ямок, перкутировать ключицы по Образцову. По lineae parasternales sinistra перкуссия проводится над ключицей, в I и II – ом межреберьях, по l. medioclaviculares sinistra сверху вниз. Сравнительная перкуссия по l. scapulares et paravertebrales проводится при отведенных вперед руках (при этом лопатки также отходят вперед, освобождая межлопаточное пространство).

В норме, при здоровых легких, сравнительная перкуссия устанавливает над легкими ясный, легочной звук, сила и высота которого могут варьировать в зависимости от развития мускулатуры и наличия более или менее выраженного подкожножирового слоя.

Ясный легочной звук по своим физическим качествам находится где–то посередине между тупым звуком и тимпаническим (может быть чуть ближе к последнему). В патологических случаях ясный легочный звук может изменяться как в одну, так и в другую сторону. Разберем условия появления притупления легочного звука (т.е. его укорочения) или полной тупости.

Притупление или тупой звук вместо ясного легочного появляются при перкуссии над грудной клеткой либо в результате патологических процессов, возникающих в самих легких, либо в плевре или в других, соседних с легкими, органах.

А. Притупление или тупой звук по причинам, зависящим от изменений самих легких, наблюдаются в следующих основных случаях:

1. При воспалительных процессах в легочной ткани, приводящих к заполнению альвеол вместо воздуха жидким или свернувшимся экссудатом, что встречается:

а) во второй стадии крупозной пневмонии;

б) при очаговой пневмонии (сливной или захватывающей большую часть доли);

в) при туберкулезе легких в фазе инфильтрации легочной ткани на большем или меньшем протяжении;

г) при абсцессах и гангрене легкого, когда еще нет полости, или полость заполнена гнойным содержимым;

д) при инфаркте легкого;

е) при опухолях легкого, когда они достигают известной величины;

ж) при эхиконоккозе легкого в случае его сравнительного поверхностной локализации и т.п.

2. При ателектазе легкого, когда легочная ткань полностью спалась и не содержит в себе воздух:

3. При наличии бронхоэктазов, заполненных секретом или окруженных массивным слоем инфильтрированной легочной ткани и т.п.

Б. Притупление или тупой звук, зависящие от изменений в плевральной полости:

1. При скоплении в полости плевры жидкости воспалительного характера (экссудат), застойного (транссудат) или иного происхождения (например, гемоторакс).

2. Притупленный перкуторный звук также встречается при утолщении плевральных листков, что наблюдается после перенесения плеврита при значительных фибринозных наложениях на листках плевры.

3. Опухоли, исходящие из плевры (мезотелиомы), также обуславливают появление притупленного или тупого звука.

Перкуссия дает возможность выяснить и характер скопившейся жидкости в плевральной полости.

В частности, при экссудатах (жидкость воспалительного происхождения) верхняя граница тупости имеет не горизонтальный уровень, а характеризуется параболической кривой, обращенной выпуклостью кверху, по так называемой линии Соколова–Эллис–Дамуазо. Эта линия, в виде параболы, достигает наивысшей своей точки по лопаточной линии. Кпереди на боковую поверхность грудной клетки и к позвоночнику она постепенно опускается. Причина такого дугообразного направления заключается в неодинаковой податливости различных участков легкого давлению накапливающейся жидкости. Наиболее далеко расположенные от корня легких участки последнего легче сжимаются, – жидкость снимает отрицательные давление плевральной полости, листки плевры вследствие клейкости экссудата слипаются у верхней границы жидкости; конфигурация тупости в связи с этим не меняется в зависимости от перемены положения больного.

На здоровой половине грудной клетки сзади внизу у позвоночника нередко определяется треугольное пространство, дающее при перкуссии притупление легочного звука. Это так называемый треугольник Раухфуса – Грокко. Треугольник этот прямоугольный. Гипотенузу его составляет продолжение линии Соколова–Эллис–Дамуазо на здоровой стороне, один катет – позвоночник, другой – нижний край легкого. Появление притупленного звука в области треугольника Раухфуса–Грокко объясняется смещением средостения в здоровую сторону, а также передачей позвоночником колебаний по направлению к экссудату и присоединении вследствие этого тупого звука от экссудата к нормальному легочному звуку на здоровой стороне.

Кнутри от линии Дамуазо, между нею и позвоночником, на пораженной стороне остается треугольной формы пространство, дающее просветление звука – это так называемый треугольник Гарланда. Это тоже прямоугольный треугольник, имеющий своими катетами позвоночник и линию соединяющую наивысшую точку линии Дамуазо и позвоночником; гипотенузой же является сама линия Дамуазо. Появление просветления звука в зоне треугольника Гарланда объясняется поджатием легкого, оттесняемого выпотом кнутри и кверху. В колебание включается лишь воздух в альвеолах, что и дает такой звук.

При скоплении невоспалительной жидкости (транссудата) в плевральной полости (гидроторакс) перкуссия также обнаруживает тупой звук, однако верхняя граница тупости в большинстве случаев идет горизонтально и вследствие отсутствия слипания мешков плевры выше уровня жидкости при перемене положения больного очень медленно изменяется. Строго горизонтальное, четко выявляемое расположение тупости наблюдается в тех случаях, когда одновременно с наличием жидкости в плевральной полости содержится воздух, что бывает при гидропневмотораксе, о количестве жидкости в полости плевры можно ориентировочно судить по высоте стояния верхней ее границы, а именно: если притупление спереди определяется на 5–ом ребре, то выпот составляет около 1 литра, если на 4–ом – то 1 1/2 литра и т.д., прибавляя 1/2 литра на каждое ребро. Если сзади притупление определяется на уровне нижнего угла лопатки, то выпота – не более 1 л, если притупление доходит до spinae scapulae – 2 литра.

Теперь, разберем условия появления тимпанического оттенка перкуторного звука или же полного тимпанита.

Тимпанический оттенок перкуторного звука или же полностью тимпанический звук заменяет ясный легочной над областью легких в следующих основных случаях:

При потере легкими их эластичности и повышении их воздушности – это так называемый легочной тимпанит.

1. Это в первую очередь наблюдается при эмфиземе легких, или при остром их расширении во время приступа бронхиальной астмы.

2. Тимпанит бывает в начальных стадиях ателектаза, когда легкие начинают спадаться. Однако непременным условием появления в этом случае тимпанического звука является наличие в альвеолах воздуха при начинающих уже расслабляться альвеолярных стенках. При перкуссии в данном случае колеблется только воздух, который и дает тимпанит.

3. В начальной и конечной стадии крупозного воспаления легких, когда накопившиеся небольшое количество экссудата в альвеолах еще или уже недостаточно для появления притупления, а сама альвеолярная стенка расслаблена от воспаления. Опять таки колебаться здесь будет только воздух, что и дает тимпанит.

4. При начинающемся отеке легких по только что указанной причине.

5. При скоплении воздуха в полостях, образующихся в легких, или в полости плевра – так называемый полостной тимпанит:

а) над кавернами – если они заполнены воздухом, над бронхоэктазами, при абсцессе легкого;

б) при пневмотораксе, пневмогидротораксе или пиопневмотораксе.

Над полостями в легких помимо тимпанического перкуторного звука могут обнаруживаться и некоторые другие перкуторные признаки, как–то: металлический звук и звук (шум) треснувшего горшка.

Металлический звук является разновидностью тимпанического и характеризуется наличием высоких обертонов помимо основного тона. Это наблюдается в случаях больших гладкостенных полостей, наполненных воздухом, относительно близко расположенных к поверхности грудной клетки, и при условии напряжения стенок полости. Встречается металлический оттенок перкуторного звука при пневмотораксе или же при больших гладкостенных поверхностно залегающих кавернах. Для лучшего выявления этого звука рекомендуется перкутировать монетой, зажатой в пальцах по монете, приложенной к груди.

Звук (или шум) треснувшего горшка также представляет собой разновидность тимпанита. Он напоминает собой звук, образующийся при поколачивании по пустому горшку, стенка которого имеет трещину. Звук треснувшего горшка появляется при перкуссии над каверной, содержащей в себе воздух и сообщающейся с узким бронхом, через который воздух из полости при постукивании над ней выходит толчками, прерывисто. Точно такой же звук получается при пневмотораксе имеющим сообщение с узким бронхом.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: