РАССПРОС БОЛЬНОГО И ЕГО РОЛЬ В УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА

Расспрос – interrogatio – один из важнейших методов исследования больного человека. В повседневную практику врача он вошел благодаря заслугам выдающегося отечественного клинициста Г.А. Захарьина, который разработал подробную схему расспроса и довел этот метод исследования до "высоты искусства". Именно так охарактеризовал известный французский клиницист Юшар, специально приезжавший в Москву учиться расспросу у Г.А. Захарьина. Исследование больного посредством расспроса основывается, главным образом, на воспоминаниях больного и поэтому носит название анамнеза (anamnesis – по гречески – воспоминание). Собирание анамнеза должно производиться по определенному плану и обычно начинается с получения так называемых паспортных сведений, как–то: фамилия, имя и отчество больного, возраст, пол, профессия и домашний адрес. После получения паспортных сведений о больном первым ему задается общий вопрос: "Что Вас беспокоит?" или "На что Вы жалуетесь?" и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. Прерывать больного при этом можно только вопросами, имеющими целью расширить или уточнить те данные, которые он сообщает. Этот простой прием – предоставление больному на некоторое время возможности свободного высказывания, имеет очень большое значение: он является выражением внимания врача к больному и это с самого начала способствует возникновению чувства доверия больного к врачу. Постановка вопросов, их форма и содержание должно быть приспособлены к общему уровню развития и понимания каждого данного больного. Вопросы должны быть ясны и точны, ответы больного должны критически оцениваться, при необходимости тот час же проверяться дополнительными вопросами.

Когда больной уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог больного в диалог врача с больным, в дружественную и откровенную беседу, в которой врач стремится возможно подробнее выяснить и охарактеризовать каждую отдельную жалобу. Это вторая часть общего плана собирания анамнеза и обозначается она как детализация полученных жалоб. Детализация, как и весь расспрос в целом, ведется по определенному плану. Так, например, при жалобе больного на боль следует уточнить локализацию, время появления, длительность, характер, возможную причину, что успокаивает боль, поведение больного и место возможного отражения болевых ощущений (иррадиацию). Детализация боли при поражении различных систем человеческого организма имеет свои особенности, требующие специального уточнения. Так, при заболеваниях легких это возможная связь с дыханием или кашлем, сердечно–сосудистой системы – с физической нагрузкой или стрессом, желудочно–кишечного тракта – с приемом пищи, мочевыделительной системы – с мочеиспусканием.

Помимо детализации основной жалобы, в данном случае боли, больному необходимо задать дополнительные вопросы в отношении возможного наличия жалоб, которые могут сопутствовать данному заболеванию и в настоящее время могут его не очень беспокоить. Это третья часть общего плана собирания анамнеза, озаглавленная как дальнейший опрос относительно той системы, на вероятное поражение которой указывают основные жалобы больного.

После того как выявлены основные жалобы больного и проведена их детализация приступают к расспросу о том, как началось заболевание, какими признаками (симптомами) оно проявлялось, какова возможная причина данного заболевания по мнению больного, как оно протекало в дальнейшем, какие лабораторные или инструментальные исследования больному проводились и каковы их результаты, если они больному известны, какое лечение принимал больной и как оно влияло на течение болезни. Все перечисленные данные касаются лишь настоящего заболевания, по поводу которого больной обратился к врачу, и составляют часть анамнеза, – анамнеза настоящего заболевания, обозначаемого как anamnesis morbi.

Этим, однако, не ограничивается опрос больного. Дело в том, что у больного помимо настоящего заболевания могут быть другие болезни, которые сейчас не очень его беспокоят. Они могут относиться к другим функциональным системам и отдельным органам и для того, чтобы не пропустить эти сопутствующие заболевания проводят опрос по остальным системам организма. Этот раздел опроса носит название общего анамнеза (anamnesis communis). Эту часть анамнеза необходимо всегда собирать в определенной последовательности, начиная, как правило, с общего состояния больного, которое оценивается по самочувствию (хорошее, удовлетворительное, плохое), наличию или отсутствию общей слабости, похудания, сохранению, снижению или утрате работоспособности, быстроте появления утомляемости, потливости или повышению температуры тела с учетом времени появления, постоянства или периодичности, степени выраженности, сопровождения ознобами и потливостью. Расспрос можно считать достаточно полным, если по его окончании больной ничего не может добавить (Г.А. Захарьин).

После общего состояния производится расспрос с оценкой состояния кожи и опорно–двигательного аппарата. При этом у больного выясняют наличие или отсутствие зуда (общий или местный, давность его появления, возможная причина), сыпи, шелушение, пигментации, кровоподтеков и т.д.

В отношении суставов выясняется наличие или отсутствие болей, их интенсивность и характер, постоянные они или периодические, появляются при движении или в покое, имеется ли утренняя скованность, связь с переменой погоды, отечность, покраснение или, наоборот, бледность.

Расспрос больных в плане оценки костного аппарата человека сводится к выяснению болезненности с указанием точной локализации, характера, интенсивности, постоянства или периодичности, связи с движением, ортостатической нагрузкой или определенным положением туловища или конечностей. Аналогичным образом оценивается анамнестически и мышечная система человека.

Далее проводится опрос по системе органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, функции половых органов, нервно–психической системы и органов чувств.

Для оценки органов дыхания расспрашивают больного о его дыхании через нос или через рот (свободное или затрудненное), наличии или отсутствии выделений из носа (характер, консистенция, количество, запах), носовых кровотечений (частота, интенсивность, количество), ощущения сухости или царапания в горле, охриплости голоса. При наличии болей в грудной клетке выясняют их локализацию, интенсивность, постоянство или периодичность, связь с актом дыхания или кашлем, определенным положением тела больно­го, возможную иррадиацию и что облегчает боль. Если больной жалуется на кашель, то уточняют постоянный он или периодический, время его появления (утром, днем, вечером или ночью), при каких условиях он появляется (в положении на боку или спине, при ох­лаждении), сопровождается ли выделением мокроты. Если выделяется мокрота, то уточняется ее характер (слизистая, слизисто–гнойная, с примесью крови или нет), какой вид имеет кровь в мокроте – в виде прожилок, "малинового желе", ржавчины (ржавая мокрота) и др., консистенция мокроты, в каком положении лучше она отделяется, ее количество, запах, разделение на слои при стоянии.

При наличии одышки уточняется время ее появления, постоянная она или периодическая, связана ли с физической нагрузкой или появляется в покое, затруднен вдох или выдох, возникает ли одышка в виде приступа удушья, в какое время суток (днем, ночью), какое положение принимает больной при этом, что облегчает одышку.

Расспрос больных с оценкой сердечно–сосудистой системы включает в себя следующие субъективные ощущения: боли в области сердца – точная локализация, характер болевых ощущений, постоянные или периодические в виде приступов, их интенсивность и продолжительность, причина появления болей (физическая нагрузка, стресс, курение или в покое), сопровождаются ли страхом смерти, возможная иррадиация, поведение больного в момент приступа, чем снимаются. Далее уточняется наличие или отсутствие сердцебиения, их постоянство или периодичность, длительность, связь с физическим напряжением, волнениями, приемом пищи или появление сердцебиения в покое.

Перебои в работе сердца – постоянные или периодические, в виде приступов, характер нарушения ритма, возможные причины появления перебоев (после физической нагрузки, волнения, приема пищи или в покое), частота, длительность, средства, уменьшающие перебои в работе сердца.

Одышка: время ее появления (днем, ночью), связь с физической нагрузкой, сердцебиением или перебоями в работе сердца, характер одышки, интенсивность, что облегчает одышку. Отеки: наличие или отсутствие, локализация, выраженность, время появления (утром, вечером), постоянные или исчезающие, связь с приемом жидкости, соленой пищи, физическим напряжением.

Расспрос больных по системе органов пищеварения включает в себя следующие вопросы:

1. Аппетит (хороший, повышенный, пониженный, отсутствует, отвращение к мясной или к какой–либо другой пище, извращение аппетита в виде употребления несъедобных веществ – мела, глины, песка, угля и т.п).

2. Насыщаемость (нормальная, быстрая, замедленная, отсутствует после достаточного приема пищи).

3. Жажда (количество выпиваемой жидкости за сутки, сухость во рту, слюнотечение).

4. Вкус во рту (обыкновенный, кислый, горький, металлический, сладковатый, отсутствие или притупление вкусовых ощущений).

5. Жевание (хорошо ли прожевывает пищу, а если нет, то почему – из–за болей, отсутствия зубов и т.п.).

6. Глотание и прохождение пищи по пищеводу (свободное, болезненное, затруднено – на каком уровне, какая пища по консистенции: жидкая, твердая).

7. Изжога (частота, интенсивность, длительность, связь с приемом пищи, от чего наступает облегчение).

8. Отрыжка (воздухом, съеденной пищей, горькая, кислая, с каловым запахом или тухлых яиц).

9. Тошнота (частота, интенсивность, продолжительность, связь с приемом пищи, болями в животе, заканчивается ли рвотой).

10. Рвота: натощак, после приема пищи, на высоте болей и тошноты. Частота, количество рвотных масс, вкус и запах характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, кровью, слизью), ведет ли к облегчению болей.

11. Боли в животе: локализация, характер, отношение к приему пищи, продолжительность, интенсивность, иррадиация, что облегчает боль.

12. Вздутие или распирание живота: разлитое или локализованное, связанное ли с приемом пищи, сопровождается ли урчанием или обильным газообразованием. Отхождение газов: свободное, обильное, затрудненное. Запах газов: нерезкий, зловонный, гнилостный, кисловатый.

13. Стул (выделение испаражнений): регулярный, нерегулярный. Частота стула в сутки. Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный, лентовидный, "овечий", кашицеобразный, жидкий, пенистый, водянистый, в виде рисового отвара. Цвет кала: желтый, коричневый, черный (дегтеобразный), серый, белый, зеленоватый, глинистый. Запах кала: резкий, гнилостный, зловонный, нерезкий, кисловатый, почти без запаха. Примеси: слизь, гной кровь, остатки непереваренной пищи, глисты.

Расспрос по системе мочеотделения включает в себя выяснение частоты мочеиспускания (учащение – поллакиурия), особенно ночью (никтурия), появление жжения или резей при мочеиспускании (в начале или в конце), количество выделяемой мочи за сутки (нормальной – 500–1500 мл, повышенное – полирурия, сниженное – олигурия, прекращение выделения мочи или выделение ее менее 50 мл в сутки – анурия), цвет мочи – обычный (соломенно–желтый), более светлый или, наоборот, темный, моча цвета пива, мясных помоев, кровавого или кровянистого оттенка (нет ли отхождения с мочой сгустков крови). Нет ли изменения струи мочи (тонкая, слабая, прерывис­тая) или задержки в ее отделении, отмечается ли непроизвольное мочеиспускание.

Боли: локализация (в поясничной области, во фланках живота, над лобком), характер (острые, стреляющие, дергающие или тупые, ноющие, распирающие), постоянные или периодические, в виде приступа или нет, какова их продолжительность, как себя ведет больной во время приступа болей, куда боли отдают (иррадиация), чем снимаются, что провоцирует боли (ходьба, физическое напряжение, тряская езда, прием спиртных напитков, соленая, обработанная специями пища и др.), сопровождаются ли боли повышением температуры тела, дизурическими расстройствами.

Половая система. Половое влечение – нормальное, повышенное, пониженное, отсутствует, половая функция у мужчин: нормальная, повышенная, пониженная, отсутствует. У женщин – характеристика менструального цикла (менструации регулярные, нерегулярные, продолжительность, обильные, необильные, скудные). Боли при менструациях – есть, нет. Детородная функция: количество беременнос­тей, число родов, выкидышей, рождение мертворожденных детей, использование контрацепции.

Нервная система. Сон: нормальный, тревожный, со сновидениями или нет, кошмары, бессонница. Сонливость днем. Настроение: спокойное, неустойчивое, возбужденное, подавленное, вспыльчивое, отмечается или нет повышенная раздражительность. Общительность, взаимоотношения на работе и дома, легкость привыкания к новой обстановке. Память на недавние и отдаленные события. Головные боли: локализация, характер, интенсивность, время появления, длительность, возможная причина. Головокружение: условия появления (резкое изменение положения тела, поворот головы, связь с головными болями, приливы крови к голове, ощущение внезапного жара, сочетание с обмороками).

Органы чувств. Зрение: нормальное, сниженное (близорукость, дальнозоркость), быстрая утомляемость при чтении или выполнении работы, связанной с напряженным зрением. Нет ли мелькания мушек перед глазами. Пользуется ли очками. Слух: нормальный, ослаблен (частично, полная глухота), шум в ушах. Гноетечение из ушей.

Обоняние: нормальное, обостренное или пониженное. Вкус: сохранен, обостренный, пониженный, извращенный. Осязание: нормальное, пониженное, отсутствует.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Анамнез жизни в истории болезни представляет собой медицинскую биографию больного и состоит из нескольких разделов, соответствующих различным периодам жизни человека.

1. Младенчество: возраст родителей при рождении данного больного, родился ли в срок, вскармливался молоком матери или искусственно, когда начал ходить и говорить.

2. Детство: состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников), возраст. Когда начал учиться и как учился. Условия быта и питания. Детские болезни.

3. Юность: состояние здоровья, время наступления полового созревая. Влияние полового созревания на общее состояние орга­низма. Условия жизни. Характер питания. Учеба, возраст, когда больной вступил на трудовой путь. Коммуникабельность. Перенесенные болезни.

4. Зрелый возраст: условия труда и быта. Санитарная характеристика работы и жилища (площадь, воздушный объем помещений, их температурный режим), наличие или отсутствие стресса, реакция больного на трудности, встречающиеся в его производственной деятельности и быту. Характер питания, регулярность, разнообразие, наличие в пище витаминов, установление факта употребления больным острой, раздражающей слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта пищи.

5. Перенесенные заболевания в зрелом возрасте: перечислить в хронологическом порядке. Отдельно у каждого больного следует выяснить, не болел ли он туберкулезом, венерическими заболеваниями, не было ли у больного контакта с ВИЧ-инфицированным лицом. При этом требуется соблюдение определенного такта и постановки специальных вопросов, чтобы установить факт наличия вышеуказанных заболеваний или контакта с подобными больными. Выясняется также какие лекарственные препараты принимал больной в прошлом или употребляет в настоящее время и их переносимость. Не было ли аллергических реакций типа крапивницы.

6. Вредные привычки: в этой части анамнеза выясняют факт пристрастия к курению (давность, количество выкуриваемых сигарет в сутки) и спиртным напиткам (в каком количестве употребляет, как часто и с какого времени). Особо важное значение имеет установление факта употребления сильнодействующих седативных, обезболивающих (центрального механизма действия) или противокашлевых средств типа кодеина. Это косвенно может указывать на возможность появления наркомании.

7. Наследственность, или так называемый семейный, медицинский анамнез, является обычно заключительной частью расспроса больного человека. При этом уточняют здоровье отца, матери, их родителей. В случае смерти указанных родственников выясняют причину и возраст, при котором наступило это неприятное явление.

Расспросив больного по вышеуказанной схеме, приступают к формированию первичной диагностической гипотезы, согласно которой устанавливаются преимущественные поражения той или иной системы человеческого организма и намечается план объективного обследования. В.П. Образцов в свое время указывал: "Собравши материал от больного о его расстройствах со стороны главных систем, мы ставим предварительный диагноз болезни, который должен быть покрыт (т.е. подтвержден) объективным исследованием. Этот проект диагноза, конечно, ни к чему не обязывает, но он служит руководящей нитью при объективном исследовании".

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: