ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Исторически сложившийся порядок изучения предмета «Внутренние болезни» в высших учебных заведениях медицинского профиля предусматривает поэтапное освоение врачебной премудрости. Отправным пунктом этого сложного и чрезвычайно интересного пути является клиника пропедевтики внутренних болезней.

Курс пропедевтики внутренних болезней включает изучение семиотики – симптоматологии заболеваний внутренних органов, обнаруживаемых в клинических условиях у постели больного. Параллельно студенты постигают основы врачебной диагностической техники, позволяющей составить подробное представление о соматических особенностях пациента. При этом осознанно закрепляются и совершенствуются коммуникативные навыки новых для студентов ролевых отношений (врач-пациент, врач-родственники пациента, межличностные взаимодействия студентов с персоналом клиники). Все эти интерперсональные связи строятся на основе принципов медицинской этики и деонтологии.

Освоение пропедевтики внутренних болезней, помимо приобретения навыков и умений по физическому исследованию больных, предполагает знакомство с этиологическими основами, патогенетическими особенностями и клиническими признаками наиболее распространенных заболеваний терапевтического профиля. Во время прохождения курса изучаются так же принципы осуществления параклинических исследований, вырабатываются навыки по интерпретации результатов основных лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Учебное пособие «Пропедевтика внутренних болезней» написано заведующим кафедрой пропедевтики внутренних болезней Витебского государственного медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Николаем Евгеньевичем Федоровым.

Педагогическая, научная и врачебная деятельность профессора Н.Е.Федорова в течение 37 лет была связана с пропедевтической клиникой. Многолетний педагогический опыт профессора Н.Е.Федорова отражен в изданных курсе лекций и многочисленных методических материалах учебного характера. Наибольшую популярность завоевал его Лекционный курс «Пропедевтика внутренних болезней» (2001). В нем представлен классический (традиционный) подход к пропедевтике внутренних болезней, сформировавшийся в процессе развития идей Киевской терапевтической школы.

Еще одним фундаментальным и обстоятельным руководством по клиническому исследованию системы пищеварения является «Физическое исследование органов брюшной полости» (1980). На его страницах наглядно изложены принципы выполнения и клинического толкования результатов объективного исследования желудочно-кишечного тракта.

Не менее популярными у студентов в разные годы были учебно-методические рекомендации «Лабораторные методы диагностики заболеваний внутренних органов» (1983).

Три года назад профессор Н.Е.Федоров создал учебный видеофильм, в котором, благодаря своему виртуозному владению диагностической техникой, блестяще представил большинство врачебных манипуляций физического исследования больного.

Настоящее учебное пособие адресовано прежде всего студентам, изучающим пропедевтику внутренних болезней на лечебно-профилактических факультетах медицинских ВУЗов. Кроме того, книга несомненно представляется полезной для студентов-старшекурсников, закрепляющих на занятиях по факультетской и госпитальной терапии свои умения и навыки клинического исследования больных. Данное издание может быть востребовано также практическими врачами, стремящимися к повышению своего профессионализма и осмыслению накопленного клинического опыта.

Ars longa, vita brevis est! Эта древняя мудрость – переходной мостик между Вечностью жизни и человеческим Бытием…

Прошел год после безвременного ухода Учителя, олицетворявшего эпоху оптимизма, жизнеутверждающей поступи научного поиска, монолитного единства науки и практики. «… добрые дела людей не умирают. Они живут в трудах потомков». Эти замечательные слова академика В.Х.Василенко, как и память о профессоре Н.Е.Федорове, наполняют нас гордостью за нашу научную и педагогическую школу.

Наши Учителя и Предшественники – неиссякаемый источник профессионального творчества и нравственного совершенствования.

Коллектив кафедры пропедевтики

внутренних болезней ВГМУ

октябрь 2003

ВВЕДЕНИЕ. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. ОБЩИЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ

Внутренние болезни занимают важнейшее место в клинической медицине. Они встречаются чаще других заболеваний, протекают сравнительно тяжело, во многих случаях угрожают жизни человека. Вред, наносимый внутренними болезнями состоянию здоровья и работоспособности людей, особенно велик, в связи с чем борьба с ними является основной, ведущей задачей практического здравоохранения.

Как известно, в прошлом клиническая медицина подразделялась лишь на терапию и хирургию. Первая еще обозначалась как общая, или внутренняя медицина. В ее основе лежало лечение заболеваний внутренних органов теми или иными средствами, вводимыми преимущественно внутрь. Хирург же свои болезни лечил оперативным путем.

Термин "внутренние болезни" вошел в клиническую практику сравнительно недавно – примерно с XIX века. До этого периода чаще употреблялось название "терапия". В настоящее время оба эти термина существуют и применяются параллельно, как синонимы, хотя слово "терапия" имеет и ряд других значений (рентгенотерапия, физиотерапия, бальнеотерапия, неотложная терапия и т.д.).

Терапия – очень древняя наука. Во всех дошедших до нас письменных медицинских документах древнейших народов имеются упоминания о терапии (т.е. заболеваниях внутренних органов), дается объяснение их происхождения, излагаются вопросы лечения на уровне того времени.

Терапия – одна из наиболее обширнейших медицинских дисциплин. Почти до XIX века терапия включала в себя все сегодняшние так называемые "узкие" специальности. За последние 100 лет из терапии выделился ряд разделов, которые к настоящему времени стали самостоятельными. Так, в начале XIX века от терапии отошли кожные болезни, затем нервные и еще позже – детские болезни, инфекционные болезни, фтизиатрия и рентгенология.

Однако и сегодня терапия остается довольно обширной отраслью медицины и включает в себя заболевания органов дыхания, сердечно–сосудистой системы, пищеварения, мочеотделения, эндокринной системы, обмена веществ, опорно–двигательного аппарата, кроветворения и т.д. Правда, в последние годы наметилась тенденция к де­лению внутренних болезней на более мелкие разделы, претендующие на самостоятельное существование, как–то – пульмонологию, кардиологию, гастроэнтерологию, артрологию, гематологию, эндокринологию и т.д. Этот, сам по себе прогрессивный процесс, тем не менее чреват опасностью исчезновения терапии как единой науки и в связи с этим опасностью исчезновения врача, способного оценить больного как целостный организм, как личность. А ведь сила терапевта состоит в его широком врачебном мышлении. Он должен уметь распознавать не просто заболевание какого–то одного органа, а болезнь органа в его неразрывной связи со всем организмом, как единой системы. При этом интернисты (а так на Западе и в Америке часто называют сейчас терапевтов) должны основывать свои умозаключения и действия на знании данных анатомии, физиологии, патологической анатомии и патофизиологии, биохимии, фармакологии и целого ряда других параклинических наук, причем терапия вносит в развитие этих наук существенный вклад.

Все это дает основание считать, что терапия является той главной основой, на которой происходит становление врача как такового. Именно терапия закладывает основы клинического мышления. В связи с этим ни один врач, к какой бы специальности он не принадлежал, не может считаться подготовленным к практической деятельности, если он не знаком с клиникой внутренних болезней, особенно с ее общими основами.

Основополагающее, ведущее значение терапии в процессе формирования врача отражается и в положении этой дисциплины среди других дисциплин медицинского вуза. Внутренние болезни, в частности пропедевтика внутренних болезней, являются первой клинической дисциплиной (наряду с общей хирургией), с которыми начинают знакомство студенты, и продолжают они этот процесс познания терапии до самого последнего курса. На третьем курсе студенты изучают пропедевтику внутренних болезней, на 4–ом – факультетскую терапию, на 5 и 6–ом курсах – госпитальную терапию. Такая форма обучения сложилась в России еще в середине XIX века и стала традиционной в отечественных медицинских вузах. В чем же суть этой системы, какова роль трех терапевтических кафедр (пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии) в преподавании внутренних болезней.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней. Слово propaideo "пропедевтика" греческого происхождения и означает введение или предварительное обучение. Отсюда – основная цель кафедры пропедевтики внутренних болезней – введение студентов в основной курс терапии, изучение основ внутренней медицины, предварительное обучение терапевтической науке.

Основная задача курса «пропедевтика внутренних болезней» – обучение студентов методике клинического обследования больных, основным лабораторным и инструментальным методам исследования, симптоматологии болезней, построению синдромного диагноза, оценке значения симптомов и синдромов в диагностике важнейших заболеваний внутренних органов.

Кафедра факультетской терапии излагает систематический курс внутренних болезней, причем обучение строится на наиболее типичных, так называемых "классических" вариантах заболеваний внутренних органов. Студенты на кафедре факультетской терапии должны овладеть методикой построения развернутого клинического диагноза, дифференциального диагноза, а также различными приемами и видами лечения болезней, рецептурой, принципами курации больных в клинике и т.д.

Кафедра госпитальной терапии имеет своей задачей подготовить будущих врачей к самостоятельной работе. Здесь студенты обучаются курации больных, знакомятся с различными вариантами течения заболеваний, атипичными и редкими формами. Большое внимание на кафедре госпитальной терапии уделяется вопросам неотложной диагностики и терапии, клинической фармакотерапии, поликлинической работе (работе участкового врача, основам работы ВКК и МРЭК).

Все 3 терапевтические кафедры имеют совершенно самостоятельные, четко очерченные задачи. Они не повторяют, а дополняют друг друга, дают студентам нарастающие знания по терапии.

Такая форма обучения сложилась в России еще в середине XIX века. В те времена и в последующем (вплоть до 1925 г.) обучение пропедевтике внутренних болезней, т.е. диагностике и частной патологии внутренних органов проводились на двух самостоятельных кафедрах, история возникновения которых восходит к 1855 году, когда уставом Московского университета было предусмотрено формирование кафедры семиотики и частной патологии и терапии. Первым преподавателем (и руководителем) был Н.С. Топоров. Самостоятельной кафедра общей терапии и врачебной диагностики стала в 1863 г. согласно новому университетскому уставу. Первым преподавателем этой кафедры были К.Я. Младзиевский и Г.А. Захарьин, по предложению которого и была создана самостоятельная кафедра диагностики. В 1925 году произошло объединение кафедры диагностики внутренних болезней и частной патологии под общим названием кафедры "Пропедевтики внутренних болезней". Это оказалось очень разумным, так как существовавшее до этого абстрактное, в отрыве от частной патологии, т.е. от больного, изучение отдельных симптомов болезней совершенно неоправданно ни с точки зрения диагностики, ни с точки зрения педагогики.

Хотя кафедра пропедевтики внутренних болезней оформилась в качестве самостоятельной единицы в 1863 г. и с тех пор совершила в своем развитии огромный скачок вперед в связи с бурным развитием физики, химии, биологии и других естественных наук, начало развития диагностики уходит своими корнями в далекое прошлое.

В период первобытной медицины простые и наглядные проявления болезней – переломы и ранения, рвота и понос, или ощущение боли и жара – составляли основы примитивной диагностики и грубого разделения болезней на общие, относящиеся к внутренней медицине, и хирургические. При этом распознание болезней основывалось на простейших приемах исследования (осмотр, ощупывание, выслушивание). В древнем Египте помимо этого обращалось внимание на температуру тела, в Китае развивалось учение о пульсе. Наибольшее значение для развития диагностики приобрела медицина древней Греции – особенно Косская школа Гиппократа. Эту школу рассматривают как родоначальницу научной клинической медицины.

Диагностическое исследование в эпоху Гиппократа основывалось на тщательном наблюдении у постели больного: "... суждения, – пишет Гиппократ, – делаются посредством глаз, ушей, носа и других известных нам способов, т.е. взглядом, слухом, осязанием, обонянием и вкусом", путем сравнения со здоровым или предшествующим состоянием больного.

В некоторых случаях применялись воздействия на больного для выявления определенных реакций или симптомов: "если симптомы болезни выступают недостаточно ясно, то нужно оказать природе содействие, – пишет он" – в некоторых неясных случаях давали рвотное, заставляли двигаться или встряхивали грудную клетку (так называемый succusio Hippocratis и т.п.). В те времена широко применялось выслушивание органов дыхания: "Прикладывая ухо к боку больного и выслушивая его в течение большего или меньшего времени, мы слышим внутри как бы кипение уксуса". Гиппократ выслушивал и хрипы, и шум трения плевры: он применял ощупывание печени и селезенки. Мы видим, таким образом, что гиппократовская диагностика, опирающаяся на расспросе больного, на подробном исследовании его при помощи различных органов чувств, как будто в основном не отличается от современной диагностики, однако разница между ними обусловленная последующим усовершенствованием техники исследования, развитием семиотики и, главное, – пониманием сущности симптомов, конечно, огромна.

Диагностика в эпоху Галена (131–210 г.г. н. э., главный его труд – "Corpus medicorum") сводилась почти исключительно к исследованию пульса и осмотру мочи. Пробелы фактического знания были заполнены отвлеченными рассуждениями. Схоластика и теология не оставляли места ни сомнениям, ни новым исканиям.

Эпоха Возрождения дала толчок к освобождению человеческой мысли от гнета метафизики. Важнейшим этапом развития клинической медицины и диагностики явилось возрождение метода Гиппократа – наблюдения у постели больного. Существенным для диагностики были попытки Парацельса внедрить методы физического и химического исследования в медицину.

В 18 и 19 веках в клинику вводятся новые ценные методы исследования. В 1758 г. предложена термометрия (де Гаен). Большим событием для диагностики было открытие Ауэнбруггером в 1761 г. перкуссии, которая вошла во врачебную практику благодаря пропаганде Корвизара. Еще большим достижением было изобретение стетоскопа и применение его для аускультации, и открытие аускультации как науки и метода исследования Лаэннеком в 1819 г.

Не менее существенным для диагностики были разработка метода систематического опроса – анамнеза (Г.А. Захарьин) и методической пальпации органов брюшной полости (Гленар и В.П.Образцов).

Большую роль в развитии диагностики сыграло открытие X–лучей (1895 г.) Рентгеном, которые в последующем стали называться рентгеновскими; применение струнного гальванометра Эйнтховеном (1903) для записи ЭКГ, И.Франком (1914) запись звуков сердца, Аринкиным (1927) метода стернальной пункции для прижизненного изучения костного мозга.

В последние десятилетия чрезвычайное значение приобрели в диагностике многочисленные методы биохимического исследования крови, мочи и других биологических жидкостей. Методы функциональной диагностики органов кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеотделения и т.д., УЗ–сканирование внутренних органов.

Охарактеризовав вкратце историю диагностики в мировом масштабе, я позволю себе теперь остановиться коротко на характеристике русских терапевтических школ.

Медицина в России, как и другие науки, получала самостоятельное развитие по мере того, как складывалось наше государство, наша национальная культура. Уже в 18 веке в составе наших врачей–ученых мы встречаем имена Зыбелина и Амбодика.

Семен Герасимович Зыбелин (1730 – 1802) был первым русским профессором медицинского факультета Московского университета; основной специальностью его была терапия. Он стремился к связи между лечебной медициной и гигиеной.

Нестор Максимович Амбодик (1744 – 1812) был петербургским акушером и одновременно терапевтом. Он написал "Руководство к познанию и врачеванию болезней человека", дал описание целебных растений.

Дальнейшее развитие отечественной терапии связано с именами М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина и С.П. Боткина.

Матвей Яковлевич Мудров (1776 – 1831) был учеником С.Г.Зыбелина. Глубоко преданный своему делу, он много сделал для развития отечественной медицины, по сути дела став ее основоположником.

М.Я. Мудров впервые сформулировал положение: "лечить не болезнь, а больного". "Я намерен, – писал он, – сообщить Вам истину, которой многие не поверят и которую, может быть, не все из Вас постигнут. Врачевание не состоит в лечении болезни. Врачевание состоит в ле­чении самого больного".

Мы обязаны М.Я. Мудрову введением подробных записей истории болезни. Он составил подробнейшую схему истории болезни и требовал составления истории болезни у постели больного. М.Я. Мудров очень ценил эти документы. Свидетельством тому является тот факт, что во время войны 1812 г. он оставил в Москве все свои книги на расхищение неприятелю, не пожелав расстаться с историями болезни лиц, находившихся у него под наблюдением.

Много внимания М.Я. Мудров уделял профилактике заболеваний. В этом отношении он является основоположником свойственного отечественной медицине профилактического направления.

Григорий Антонович Захарьин (1829 – 1897), профессор факультетской терапевтической клиники Московского университета, создал свой оригинальный метод расспроса, метод анамнестического исследования больного. Этот метод очень скоро получил широкое распространение во всем мире. К Захарьину приезжали крупнейшие клиницисты Европы учиться методу расспроса больного. Известный французский клиницист того времени Юшар писал, что методом Г.А. Захарьина является "расспрос, возведенный на высоту искусства". Захарьинский метод расспроса больных явился выдающимся достижением русской науки. Вслед за М.Я. Мудровым он был одним из создателей гигиенического направления в нашей медицине.

Сергей Петрович Боткин (1832 – 1889) является основоположником самой большой русской терапевтической школы в Петербурге. Он положил начало современному физиологическому направлению отечественной медицины. С.П. Боткин был инициатором создания в нашей стране новой клиники, основанной на достижениях современной физиологии и опирающейся на данные лабораторно–экспериментальных исследований. Кроме того, под влиянием И.М. Сеченова и И.П. Павлова С.П. Боткин создал учение о "нервизме", т.е. ведущем значении нервной системы в развитии и течении многих внутренних заболеваний. Он правильно выдвинул предложение о рефлекторном механизме некоторых патологических явлений.

Заслугой С.П.Боткина является и то, что он привлек внимание представителей терапевтической школы к инфекционным заболеваниям, к инфекционному фактору некоторых заболеваний (катаральной желтухи, т.н. эпидемического гепатита). Это заболевание в нашей стране именуют болезнью Боткина.

По боткинскому пути пошли и два виднейших клинициста конца XIX века и начала XX – Алексей Александрович Остроумов и Василий Парменович Образцов. Первый создал биологическое направление в клинике, опирающееся на эволюционное учение Дарвина. Подчеркивая связь медицины с биологией, А.А. Остроумов обратил внимание на изучение влияний окружающей среды на больного человека. "Цель клинического исследования, – говорил А.А. Остроумов, – учить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней. Предметом нашего изучения служит больной человек, нормальная жизнь которого нарушена условием существования его в среде" (Клинические лекции, 1895 г.).

Василий Парменович Образцов (1851 –1921) был учеником С.П.Боткина, в дальнейшем – профессором факультетской терапевтической клиники Киевского университета. Он создал киевскую терапевтическую школу, разработал совершенно оригинальный метод систематической глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, получившей мировое признание. Он предложил также метод однопальцевой перкуссии, ввел в клиническую практику метод непосредственной аускультации ухом, ему принадлежит приоритет описания третьего тона сердца. В.П.Образцовым совместно с его учеником Н.Д.Стражеско впервые в мировой литературе описана развернутая клиническая картина тромбоза венечных артерий сердца (инфаркта миокарда) – 1909 г.

Последний период развития отечественной клинической медицины ознаменовался открытием широкой сети высших медицинских учебных заведений, ростом кадров практической медицины и научных работников.

Во главе московской терапевтической школы в это время стоял Максим Петрович Кончаловский (1875 –1942), ленинградской – Георгий Федорович Ланг (1875 – 1948) и киевской – Николай Дмитриевич Стражеско (1876 – 1952). Все трое были крупными учеными–клиницистами, выдающимися деятелями в различных областях врачебной, педагогической и общественной жизни.

М.П.Кончаловский создал учение о преморбидных (предболезненных) состояниях и расширил значение синдромного подхода к диагностике заболеваний. Он убедительно показал роль хронического воспаления, рубцовых изменений для возникновения рака легкого, значение анацидного гастрита в развитии некоторых форм малокровия, а также гастрита как "прелюдии" язвы желудка. М.П. Кончаловский был первым председателем Всесоюзного терапевтического общества, совместно с Г.Ф. Лангом – учредителем и редактором журнала "Терапевтический архив". Г.Ф. Лангу принадлежит приоритет в мировой науке в выделении гипертонической болезни как самостоятельной нозологической единицы, создании учения о дистрофиях миокарда, разработке классификации сердечно–сосудистых заболеваний.

Г.Ф. Ланг еще в 1930 г. выступил с предложением объединить работу врачей клиник и поликлиник.

Николай Дмитриевич Стражеско (1876 – 1952) был сотрудником В.П. Образцова и, следуя примеру своего учителя, много внимания уделял совершенствованию методов исследования внутренних органов. Его работа "Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости" является и поныне настольной книгой для многих терапевтов.

Важнейшей особенностью отечественной медицины является ее профилактическое направление, которое является традицией русской клинической школы. Более 100 лет назад М.Я. Мудров, основатель первой клиники в Москве, писал: "Взять на свои руки людей здоровых, предохранить их от болезней наследственных или угрожающих, предписывать им надлежащий образ жизни есть честно и для врача покойно, ибо легче предохранить от болезней, нежели их лечить". Общественная профилактика (предупреждение) заболеваний достигается ростом материального благосостояния и культурного уровня трудящихся, осуществлением ряда государственных мероприятий: на производстве проводится борьба с неблагоприятными условиями труда, улучшаются жилищные условия, осуществляется контроль за продуктами питания, проводится оздоровление земель на которых живут люди (осушение болот и т.д.).

Великий русский терапевт С.П. Боткин охарактеризовал задачи практической медицины следующими словами: "Главнейшие и существенные задачи практической медицины – предупреждение болезни, лечение болезни развившейся, и, наконец, облегчение страданий больного человека". Этому, однако, должно предшествовать выполнение другой не менее важной задачи – распознавание болезни. Процесс собирания необходимых для этого заключения данных, оценки их значения и формирования заключения и есть распознавание, или диагностирование, болезни, а само заключение, выраженное в виде общепринятого краткого и четкого определения, называется диагнозом заболевания. Только правильно распознав болезнь, можно успешно лечить больного. Еще в древние времена врачи говорили: кто хорошо распознает – хорошо лечит. М.Я. Мудров – один из основоположников отечественной медицины – по этому поводу говорил: "Первое надобно познать болезнь, ибо познание болезни есть уже половина лечения".

Учение о методах распознавания болезней носит название диагностики (греческое diagnosticon – способный распознавать). Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов: 1) изучение методов наблюдения и исследования больного человека (физических и лабораторно–инструментальных) – это врачебная диагностическая техника; 2) изучение диагностического значения симптомов болезней – семиология (или семиотика); 3) изучение особенностей мышления при распознавании болезней – методика диагноза.

Во врачебной практике применяются обычно два типа диагностического подхода к исследованию больного. Один из них (прямой) заключается в том, что врач, исходя из какого–либо основного симптома, например, боли в области сердца, желтухи, кашля и т.п., исследует соответствующие органы и функции и от симптома через краткое дополнительное исследование переходит к диагнозу болезни. Способ это применяется очень часто, но таит возможности диагностических ошибок, т.к. при этом мало внимания уделяется общему состоянию и другим системам организма.

Другой тип диагностического исследования можно назвать методическим. Этот путь более сложен. Кроме основных жалоб, изучается история жизни больного и его заболевания, клинико–анатомический статус (телосложение, величина и положение сердца, желудка, печени и других органов), функциональное состояние различных органов и систем, особенности нервной системы и реактивности больного. Далее производится анализ, конечной целью которого является познание состояния единого целостного организма, что достигается путем синтеза обнаруженных явлений. Часто врач не в состоянии один решить все диагностические задачи, в таком случае он пользуется результатами дополнительных клинических исследований – лабораторных, инструментальных и т.п.

Для этой цели в больницах и поликлиниках имеются лаборатории, рентгеновские кабинеты, кабинеты функциональной диагностики и т.д.

В некоторых случаях, при изучении больного используются консультации врачей различных специальностей (например, при изучении больного, страдающего гипертонической болезнью, окулистом производится осмотр сосудов глазного дна, невропатолог детально оценивает состояние центральной и периферической нервной системы и др.). Конечным этапом этого довольно объемного и продолжительного процесса является оформление диагноза. При этом следует выделять: 1) основное заболевание, по поводу которого лечится больной; 2) осложнения основного заболевания; 3) сопутствующие заболевания.

Различают следующие виды диагноза:

– по методу построения:

1) диагноз прямой или по аналогии;

2) синтетический диагноз;

3) диагноз путем исключения;

4) диагноз путем наблюдения;

5) диагноз по лечебному эффекту;

– по степени обоснованности:

1) диагноз предварительный, т.е. гипотетический;

2) диагноз окончательный, или обоснованный;

3) диагноз под вопросом – при отсутствии уверенности в правильности диагностики.

Метод и теория диагноза. Правильная постановка диагноза не всегда легка. Успеху в диагностике в большой степени способствует методичность исследования и наблюдения. Методичность врачебного наблюдения заключается в постоянстве применения определенного плана и последовательности в исследовании больного.

Во врачебной практике для решения диагностических задач применяются простые и сложные приемы мышления. Наиболее простым и элементарным является метод диагностирования по сходству. Метод это заключается в сравнении симптомов, наблюдающихся у больного, с симптомами известных болезней и при сходстве этих симптомов с проявлениями определенного заболевания – состояние больного считается идентичным последнему.

Довольно быстрым и простым методом диагностирования является индуктивный метод. Он основан на первичном гипотетическом обобщении и последующей проверке заключения по наблюдаемым фактам. На основании одного или нескольких замеченных симптомов врач сразу же делает предположение о каком–то заболевании. Если предположительный диагноз верен, то у данного больного должны наблюдаться еще какие–то симптомы, характерные для данного заболевания.

Характерной чертой так называемого индуктивного метода в диагностике является предположение, гипотеза.

Ставить предположения и проверять их – необходимый элемент всякого научного исследования, в том числе и распознания заболевания.

Первым и основным условием пользования гипотезой является критическое отношение к ней, и точное знание того, что в данном случае есть предположение, а что является уже проверенным фактом. Основная опасность заключается в смешении гипотезы и факта.

Вторым условием пользования гипотезой является то, что она должна исходить действительно из наблюдаемых фактов.

Третьим условием является отсутствие в гипотезе противоречий с наличными фактами.

Четвертое условие заключается в том, что гипотеза должна быть доступна прямой проверке.

Для конкретного определения заболевания служит еще так называемый синтетический, или патогенетический метод распознавания, опирающийся на последовательный синтез и установление патогенетической связи явлений. Первой задачей собирания фактов в синтетическом методе является группировка симптомов соответственно вра­чебным целям. Исследуются последовательно различные физиологические системы: кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д., и соответственно устанавливаются группы симптомов, относящихся к определенным системам организма.

Кроме группирования симптомов, необходима еще их оценка с точки зрения диагностического значения.

Группа симптомов, патогенетически связанных между собой, называется уже синдромом. Синдром представляет собой первый результат синтеза и вторую степень построения диагноза. Синдромы проявляются и могут изменяться в зависимости от стадии болезни. Они отражают в первую очередь особенности реакции организма на патологический процесс в нем.

После установления синдрома врач должен определить причину и условия возникновения функциональных и органических нарушений в организме больного, приведших к формированию синдрома.

Выяснение специфической причины данного синдрома основывается, во–первых, на опыте врача и знании им частной патологии, во–вторых, на изучении состояния больного в настоящий момент, в–третьих, на изучении обстоятельств возникновения заболевания, характера развития патологического процесса и состояния больного во всех его особенностях. Переход от синдрома к понятию болезни как нозологической единицы через познание причин и взаимодействия организма и окружающей среды создает новое, высшее, цельное понятие болезни, в котором симптомы и синдромы составляют лишь моменты в истории развития данного заболевания, столь важной для диагностического процесса. Наиболее ценным в синтетическом построении диагноза является методичность, переход с низшей ступени на более высокую, поиск в установлении связи между явлениями у конкретно данного больного и проверка своих суждений.

На каждой ступени построения диагноза этим способом производится поиск, сравнение, предположение и проверка.

Успешное распознавание заболеваний внутренних органов во многом зависит от полноты обследования больного человека и правильности выполнения диагностических приемов, которые должны производиться в соответствии с общим планов обследования. Последний включает в себя расспрос, и объективное исследование. Расспрос (interrogatio) относится к субъективным методам исследования, так как основан на воспоминаниях больного о своем заболевании и потому обозначается также как anamnesis, что переводится с греческого на русский язык как воспоминание. Общая схема расспроса включает в себя паспортные сведения (I раздел), расспрос о жалобах больного, его ощущениях и переживаниях, касающихся настоящего заболевания, о начале его возникновения и последующем течении вплоть до дня исследования больного. Этот раздел расспроса обозначается как анамнез заболевания (anamnesis morbi).

Далее производится расспрос по всем остальным системам, что обозначается как общий анамнез (anamnesis communis).

Завершается собирание анамнеза расспросом о предшествующей жизни больного – это анамнез жизни (anamnesis vitae).

Объективное исследование больного обозначается как status praesens. Оно производится по определенному плану, включающему общий и местный осмотр, пальпацию – ощупывание (palpatio), перкуссию – выстукивание (percussio) и аускультацию – выслушивание (auscultatio), позволяющими оценить состояние отдельных органов и систем доступных обследованию вышеуказанными методами (органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, эндокринной, кроветворной и нервной систем).

Наряду с основными клиническими методами исследования в оценке объективного состояния больного используются также дополнительные (параклинические) методы, как–то: лабораторные (обязательные – общий анализ крови, мочи, кала, мокроты и специальные – исследование желудочного и дуоденального содержимого, плевральной жидкости, иммунограммы, биохимического анализа крови) и инструментальные (ЭКГ, спирография, ультразвуковое и рентгенологическое исследование).

В результате проведенного обследования больного выявляют конкретные признаки заболевания – симптомы, на основании оценки которых делается умозаключение в виде определенного диагноза.

Диагноз (греч. diagnosis – распознавание) – это краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное терминами современной медицинской науки.

Установление диагноза и проведение на основании его соответствующих лечебных мероприятий предусматривает определенные взаимоотношения лиц, вовлеченных в этот общеклинический процесс. В первую очередь это касается врача и больного, затем врача и родственников больного, врача, среднего и младшего медицинского персонала, лечащего врача с коллегами по работе, врача с органами правозащиты и правопорядка. Во многом они определяются основными медицинской деонтологии (греч. deontos – должное, logos – учение), которую можно рассматривать как комплекс этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Касаясь взаимоотношения врача и больного, следует иметь в виду, что больной человек во многом качественно отличается от здорового. Под влиянием заболевания меняется не только физическое, но и психическое состояние больного, что находит свое отражение как в изменении параметров жизнедеятельности того или иного органа, так и поведенческих реакций, которые проявляются глубокими переживаниями, волнением и даже страхом за свою судьбу. В связи с этим больной всегда обращает внимание на каждое слово врача или другого медицинского работника, присматривается к выражению его лица, мимике, жестам и внешнему облику. От того, как врач выслушивает жалобы, проводит осмотр, ощупывает, выстукивает и выслушивает больного, зависит его вера во врача, а это и играет существенную роль в лечебном процессе. В древности врачи говорили: «Три орудия есть у врача – слово, растение и нож». И каждое из них может оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на больного. В последнем случае речь идет о ятрогении, которая возникает не по злому умыслу врача, а по неосторожности или небрежности. Не вполне корректное слово или действие зачастую являются причиной ухудшения самочувствия больных, появления болезненных состояний, обозначаемых в медицине термином фобии (боязнь чего–то неотвратимого, например, возникновения рака – канцерофобия).

Беседуя с больным, врач не всегда сообщает ему действительное состояние его здоровья, особенно, когда речь идет об опухолях и жить такому больному остается немного времени. Естественно, что в таком случае истинное положение дел доводится до сведения ближайших родственников, которым даются рекомендации по облегчению самочувствия обреченного больного. Именно о таких больных писал Гиппократ: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное – оставь его в неведении того, что ему угрожает». Нежелательная информация может дойти до больного также от среднего и младшего медицинского персонала, а потому разъяснительная работа врача должна проводиться и с ними.

Особое место в медицинской деонтологии занимает профессиональная этика и, в частности, взаимоотношения врачей между собой. Они должны быть корректными и уважительными. Негоже, когда врач без особых оснований и в нетактичной форме отвергает рекомендации другого врача, пытаясь создать себе, таким образом, авторитет. Если врач с чем–то не согласен или он обнаружил ошибку в действиях своего коллеги, он может и должен высказать свои соображения, однако в такой форме, чтобы это не сказалось на больном.

Медицинская деонтология включает в себя также необходимость сохранения врачебной тайны. Распространение сведений о характере заболевания, его прогнозе может нанести больному моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб, что нередко является основанием для возбуждения уголовных дел, т.е. контакта врача с органами правозащиты и правопорядка. Законодательные акты, затрагивающие профессиональные качества врача, его отношение к больным и другие стороны врачебной деятельности, существовали уже давно. В отечественной медицине наиболее четко они были сформулированы в Морском уставе Петра I, в котором, в частности, говорилось: «Ежели лекарь своим небрежением и явным прозорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, яко бы своими руками его убил, или какой уд отсек». В настоящее время, в соответствии с основами законодательства, медицинские работники обязаны оказывать первую неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице, в общественных местах и на дому. Нарушение норм уголовного закона влечет за собой уголовную ответственность, а норм морали – общественное осуждение, либо установленную законодательством дисциплинарную ответственность. Правила врачебной этики и медицинской деонтологии должны постигать и студенты – будущие врачи. Их внешний облик, поведение во время перерыва в занятиях, как общение с больными не должны нарушать лечебно–охранительный режим и усугублять тяжесть их состояния.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: