Глубокая скользящая методическая пальпация живота

После ориентировочного исследования живота с помощью поверхностной пальпации следует применить метод, позволяющий детально исследовать состояние органов брюшной полости с целью определения их положения, величины, консистенции, подвижности и болезненности.

Метод глубокой, методической, скользящей пальпации, предложенный В.П. Образцовым, является наиболее пригодным для этой цели. Но прежде чем я подробно изложу Вам сущность метода В.П. Образцова, необходимо вкратце остановиться на истории вопроса пальпации органов брюшной полости, роли Glenard'a и Гаусмана в развитии этого метода исследования.

Glenard и Образцов почти одновременно вступили на путь методической пальпации толстого кишечника. Это было в восьмидесятых годах XIX столетия.

Glenard, пропальпировав 3000 человек, у 200 из них (это равно 6%) прощупал поперечноободочную кишку. Это показалось ему настолько необычным, что он не мог допустить мысли о возможности прощупать вполне нормальную толстую кишку и объяснял случаи удачной пальпации патологическим состоянием кишки. Многие ученые того времени немедленно проверили открытие Glenard'а и не смогли подтвердить его выводов. Всеобщий скептицизм был ответом ему, и все потому, что они не обратили внимания на основное правило Glenard'а – делать пальцами скользящие движения по позвоночнику сверху вниз.

В.П. Образцов занимался разработкой пальпации органов брюшной полости независимо от Glenard'а. Он считал, что, применяя определенный метод, можно в большинстве случаев прощупать поперечнообочную кишку. Но он не повторил ошибки Glenard'а и не считал прощупываемость толстой кишки патологическим явлением. Он пальпировал поперечноободочную кишку в 33%, слепую кишку – в 53% и сигмовидную – в 40% всех случаев. Эти высокие цифры В.П. Образцова вызвали в медицинском мире еще большее изумление и недоверие, чем относительно скромные цифры Glenard'а. И если мы имеем сейчас в арсенале врача–терапевта такой замечательный метод исследования, каковым является метод Образцова, то только благодаря пропаганде этого метода самим Образцовым, его учениками, и особенно, Гаусманом, который разъезжал по России и Западной Европе, пропагандируя глубокую методическую скользящую пальпацию органов брюшной полости, на практике показывая ценность этого метода исследования. Справедливости ради следует заметить, что Гаусман разрабатывал пальпаторный метод исследования брюшной полости, будучи вольнопрактикующим врачом, вдалеке от академических споров и изысканий. Во многих руководствах по диагностике внутренних болезней Н.Д. Стражеско (1924,1950) этот метод исследования органов брюшной полости именуется как метод Гленард–Образцов–Гаусмана.

Топографическое разграничение органов брюшной полости друг от друга, определение их величины, формы, положения, характера поверхности, болезненности и подвижности органов производится путем глубокой, скользящей методической пальпации, разработанной В.П. Образцовым.

В том, что пальпация должна быть глубокой при этом, по–видимому, ни у кого не вызывает сомнения. Различные органы брюшной полости (желудок, поджелудочная железа, кишечник, почки) располагаются на неодинаковом расстоянии от передней брюшной стенки и для того, чтобы их прощупать, необходимо глубоко проникнуть в глубь живота, чтобы прижать рукой пальпируемый орган и затем соскользнуть с него или перейти через него.

Глубокая, скользящая пальпация В.П.Образцова предусматривает обязательный порядок, очередность в прощупывании отдельных органов брюшной полости; предварительного знания топографической анатомии, нормального расположения и формы, отношения органов друг к другу. Отсюда и другое название этого метода исследования: методическая, топографическая (менее часто употребляемое название) пальпация.

Методическая пальпация по В.П. Образцову предусматривает такую последовательность пальпации органов брюшной полости:

1. Сигмовидная кишка и нисходящий отдел толстого кишечника.

2. Слепая кишка, восходящий отрезок толстого кишечника, терминальный отрезок подвздошной кишки и червеобразный отросток.

3. Большая кривизна желудка, привратник.

4. Поперечно–ободочная кишка.

5. Печень.

6. Селезенка;

7. Почки.

Следует указать, что у здоровых людей сигмовидная кишка прощупывается в 92–95% случаев, слепая кишка – в 78–80%, конечный отрезок подвздошной кишки – в 75–80%, червеобразный отросток – не свыше чем в 5% случаев, большая кривизна желудка – в 50 – 60%, привратник – в 20–25%, поперечно–ободочная – в 70–75% случаев. Из паренхиматозных органов у здоровых людей прощупывается только печень (88%), в то время как селезенка, почки, а тем более поджелудочная железа недоступны прощупыванию.

Пальпация органов брюшной полости по В.П. Образцову носит название глубокой, методической и скользящей. Ранее было дано объяснение, почему она называется глубокой и методической, а теперь важно обратить внимание еще на один важный принцип пальпации – скольжение. При прощупывании какого–нибудь органа через определенную среду (переднюю брюшную стенку) наиболее ясное осязательное ощущение получается при внезапном изменении консистенции пальпируемого участка. Это бывает в случае, если прощупываемый орган движется под пальпирующими пальцами и выскальзывает из–под них, или когда пальцы скользят по органу и соскальзывают с него. При этом консистенция пальпируемого органа, как правило, отличается от окружающих элементов (плотнее их), что хорошо воспринимается пальпирующими пальцами.

При этом скользящие движения производятся не на коже, а вместе с ней. Кожа подвижна на подлежащем мышечном слое, особенно при вялых и худых брюшных покровах. Чем кожа более упруга и более развита жировая клетчатка, тем менее подвижна кожа; мало подвижная кожа в значительной степени препятствует скользящей пальпации. Но и при значительной подвижности кожи экскурсия скользящего движения имеет свой предел: движение обычно приостанавливается в тот момент, когда кожа туго натягивается.

До некоторой степени мы можем увеличить экскурсию движения, если предварительно соберем кожу в складку выше пальцев; тогда получается, так сказать, лишний запас подвижной кожи.

В скользящем движении кроется очень важный фактор, относящийся к физиологии осязательных ощущений: при передвижении орган осязания воспринимает впечатление от какого–нибудь предмета легче и рельефнее. Для наилучшего восприятия необходима известная скорость передвижения.

Одной из особенностей пальпаторного исследования органов брюшной полости является пальпация через переднюю брюшную стенку, а последняя может быть тонкой, умеренной толщины и толстая. Это вызывает необходимость максимального расслабления ее, чтобы она как можно меньше препятствовала проникновению пальпирующей руки к глубоко лежащим органам. И вместе с тем необходимо, чтобы плотность пальпируемого органа была больше плотности среды, через которую производится ощупывание. В противном случае пальпация становится невозможной.

Б.С. Шкляр указывает, что прощупать орган в брюшной полости легче, если он малоподвижен или вовсе неподвижен, а также, если этот орган лежит на твердой подкладке и может быть прижат к ней. Именно в связи с последним мы и стремимся достичь пальпирующими пальцами задней стенки брюшной полости, т.е. глубоко пальпировать. Это дает возможность ощупывать лежащий в глубине орган, прижав его к твердой подкладке, образуемой позвоночником и костями таза. Там, где костной подкладки нет, мы можем создать искусственную, подложив левую кисть, например, под левый или правый фланк сзади, прижав при этом плотно руку со стороны поясницы. Кроме того, чем больше в глубину отодвигают пальпируемый орган, тем более ограничивают его подвижность.

Основной принцип при ощупывании цилиндрических органов, кишечника, например, а также при пальпации большой кривизны желудка, заключается в том, что пальпирующие пальцы должны скользить в направлении, поперечном к оси этих органов. “Орудием пальпации” при этом служат верхушки четырех сложенных пальцев (2–5). Кончики пальцев должны составлять одну прямую линию, для чего необходимо несколько согнуть пальпирующие пальцы. Движения пальпирующей руки во всех случаях должны совершаться строго перпендикулярно к расположению длинной оси прощупываемого органа.

Гаусман (1912) так описывает общие положения глубокой пальпации: “Глубокая пальпация основана на том, что мы проникаем вглубь, верхушками пальцев, осторожно продвигаясь шаг за шагом, как бы вкрадываясь; для этого мы пользуемся наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшной стенки, с целью постепенно дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа. По достижении достаточной глубины мы, согласно принципу В.П. Образцова, скользим верхушками пальцев в направлении поперечном к оси исследуемого органа, пользуясь для этого также моментом выдоха. Пальцы проходят поперек исследуемого органа и придавливают его слегка к задней брюшной стенке, фиксируя его на ней”.

При глубокой, методической, скользящей пальпации по В.П. Образцову одним из главных условий является правильное дыхание больного. Дыхание должно быть равномерным, совершаться через рот. Больному следует повторно напоминать во время исследования о том, чтобы он дышал ровно, иначе он начинает задерживать дыхание и напрягать брюшной пресс, или же начинает дышать слишком поверхностно и неровно.

Чтобы отвлечь внимание больного от пальпации, лучше всего заставить его думать о том, что он должен все время правильно дышать.

Недостаточно сказать больному только один раз в начале исследования “дышать глубоко животом”, так как он скоро забывает об этом. Приходится непрерывно просить больного, чтобы он правильно дышал. Причем, необходимо следить за тем, чтобы дыхание было диафрагмальным. Врач должен в течение всего исследования управлять дыханием больного – это принцип, которого никогда не следует забывать.

Теперь, еще несколько слов о положении руки и пальцев на поверхности живота при глубокой пальпации по В.П. Образцову.

Пальпация осуществляется кончиками пальцев, т.е. их верхушками. При этом, если передняя брюшная стенка не очень отдалена от задней, то достаточно лишь незначительно погружения вглубь слегка согнутых концевых фаланг. Чем больше расстояние между передней и задней брюшными стенками, тем больше мы должны сгибать пальцы, нередко доводя огибание их до когтеобразного положения (пальпация когтеобразными пальцами по Гаусману); если расстояние очень велико, то иногда удается погрузить концы пальцев вглубь при помощи отвесного положения кисти руки, причем ось руки и плоскость брюшной стенки образуют почти прямой угол (пальпация отвесной рукой по Гаусману).

Многие врачи не применяют глубокой пальпации из–за боязни причинить боль своим пациентам. Такой взгляд ни на чем не основан. Если мы накладываем верхушки пальцев нежно, осторожно и вдавливаем их вглубь медленно, без резких движений, шаг за шагом и только во время выдоха, т.е. во время расслабления брюшного пресса, то мы не вызовем ни неприятного ощущения, ни напряжения мышц. Нежнее всего выйдет пальпация верхушками пальцев тогда, когда мы вначале положим вытянутую руку плашмя на брюшную стенку, и затем только постепенно будем сгибать пальцы по мере погружения верхушек вглубь.

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum, seu S.–romanum). Прощупывание S–образной кишки является первым этапом, с которого, как правило, начинается глубокая методическая скользящая пальпация брюшной полости. S– образная кишка доступна пальпации не на всем своем протяжении, а, в основном, в той части, которая расположена в левой подвздошной области. При этом нам известно, что длинная ось этого отрезка толстой кишки идет несколько косо сверху вниз и снаружи внутрь через точку, находящуюся на границе наружной и внутренней третей линии, соединяющей пупок и spina iliaca anterior superior sinistra (левая верхняя передняя подвздошная ость).

Первый момент пальпации – установка пальпирующей руки. Правую руку врач кладет плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена параллельно длинной оси сигмовидной кишки на границе наружной и внутренней третей линии, соединяющей пупок и левую верхнюю переднюю подвздошную ость. Кисть руки должна лежать так, чтобы верхушки пальцев пальпирующей руки были обращены к периферии живота, а основание кисти – к центру, т.е. к пупку.

Второй момент – сдвигание кожи (образование кожной складки). Поверхностным движением пальпирующей руки по направлению к пупку сдвигают кожу кончиками пальцев до тех пор, пока перед ладонной поверхностью пальцев не образуется складка кожи. Это необходимо для свободного скольжения пальцев по задней поверхности брюшной полости вместе с кожей.

Третий момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость. Во время выдоха, пользуясь расслаблением брюшных мышц, медленно погружают пальцы в глубь живота, стараясь дойти до задней его стенки. На это уходит обычно 2–3 выдоха.

Четвертый момент – скольжение пальцев пальпирующей руки по задней стенке живота в направлении, перпендикулярном продольной оси сигмовидной кишки, т.е. от пупка к передней верхней подвздошной ости. В момент скольжения вместе с кожей передней брюшной стенки пальцы пальпирующей руки перекатываются через сигму.

При прощупывании S–образной кишки, как впрочем и при пальпации других отделов ЖКТ, определяют толщину, консистенцию, характер поверхности, подвижность кишки, наличие в ней урчания и болезненность.

Нормальная S–образная кишка обычно пальпируется в виде безболезненного цилиндра, толщиною в 2–3 см, умеренной плотности, с гладкими стенками, не урчащего, подвижного в пределах 3–5 см. Большая подвижность характерна для “S–romanum mobile”. Уменьшение подвижности кишки наблюдается при хронических воспалительных процессах за счет образования сращения с подлежащими тканями. В случае острого воспаления стенки кишки она становится более плотной и болезненной. Указанные свойства S–romanum обусловлены ее спазмом. Особенно это выражено при спастическом колите.

Более толстая, чем в норме, сигмовидная кишка встречается, в первую очередь, при наполнении ее каловыми массами и газами. В случае, если содержимое сигмы является жидким и одновременно там имеется газ, при пальпации кишки отмечается урчание или плеск. При опухолевом процессе сигмовидная кишка становится плотной, бугристой и неподвижной. Опухолевидное образование при пальпации сигмы может зависеть и от каловых камней (scybalе). После клизмы они, конечно, исчезают.

Как известно, сигмовидная кишка является непосредственным продолжением colon descendes (нисходящей части толстой кишки), которая располагается чуть выше сигмы. Поэтому для прощупывания colon descendes пальпирующую руку следует переместить от места локализации сигмы вверх на 3–5 см, пальцы же (а точнее их верхушки) поставить по вертикальной линии, т.е. по ходу нисходящей части толстой кишки. Пальпация colon descendus более затруднительна, чем сигмы, так как задняя брюшная стенка под нисходящей кишкой образована мягкими тканями. В.Х.Василенко предложил для улучшения условий пальпации подкладывать под поясничную область левую руку, ладонь которой оказывает давление на поясничную область в момент пальпации. Все это относится к первому моменту – установке рук.

Второй момент – сдвигание кожи. Так же, как и при пальпации сигмы, кожу сдвигают кончиками пальцев к пупку.

Третий момент – погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость - проводится по общим законам пальпации, т.е. во время выдоха, медленно, до самой задней брюшной стенки. Левой рукой при этом несколько приподнимают вверх заднюю стенку живота.

Четвертый момент – скольжение кончиков пальцев в направлении, перпендикулярном продольной оси кишки, т.е. от пупка прямо в левую сторону.

Colon descendens во многом напоминает сигму, отличие заключается в относительно небольшой подвижности кишки.

Слепая кишка (coecum). Пальпация слепой кишки является вторым этапом глубокого прощупывания брюшной полости. Слепая кишка располагается в правой подвздошной области, причем ее продольная ось расположена косо: справа налево, сверху вниз. При этом coecum обычно лежит на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю подвздошную ость.

Первый момент – установка пальцев. Руку кладут плашмя на правую подвздошную область так, чтобы линия согнутых пальцев была параллельна продольной оси слепой кишки, а сами кончики пальцев находились на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости (остеопупочной линии). Кисть пальпирующей руки должна лежать так, чтобы верхушки пальцев были обращены к центру живота, т.е. к пупку, а основание кисти – к периферии живота, т.е. к ости подвздошной кости.

Второй момент – сдвигание кожи. Поверхностным движением пальцев кожу сдвигают по направлению к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась складка кожи.

Третий момент – постепенное погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость во время выдоха до задней стенки живота.

Четвертый момент – скольжение. Не ослабляя давления пальцев, скользят кончиками последних по задней стенке вместе с кожей в направлении, перпендикулярном предполагаемой продольной оси слепой кишки, т.е. от пупка по направлению к передней верхней подвздошной ости.

Следует иметь в виду, что слепая кишка при первом пальпаторном движении может не прощупываться, так как мускулатура ее стенки часто находится в расслабленном состоянии, и только после повторных раздражений стенка несколько уплотняется от сокращения мышечного слоя кишки.

Нормальная слепая кишка представляет собой мягкой консистенции, слегка уплощенный цилиндр, толщиною в 3–4 см, слегка урчащий при пальпации, безболезненный, подвижный в пределах 3–5 см.

При воспалительных процессах в стенке слепой кишки она значительно уплотняется за счет воспалительной инфильтрации и тонического напряжения. Кроме того, кишка становится болезненной и малоподвижной. Особенно резкая плотность и бугристость свойственны туберкулезным поражениям слепой кишки. Часто пораженную туберкулезом кишку по пальпаторным признакам трудно отличить от опухоли, которая также характеризуется резкой плотностью и неровностью поверхности. В.П. Образцов считал, что при опухоли слепой кишки в отличие от туберкулезного ее поражения отмечается большая подвижность и большее изменение формы слепой кишки.

Громкое урчание или даже шум плеска, выявляемые при пальпации слепой кишки, указывают на обильное содержание в ней газов и жидкости. Это может наблюдаться при воспалении тонких кишок, когда в слепую кишку поступает более жидкое, чем в норме, содержимое и с большой примесью газа. Феномен громкого урчания в момент пальпации слепой кишки как весьма важный признак энтерита впервые описал В.П. Образцов.

Непосредственным продолжением слепой кишки является соlon ascendens, которую пальпируют также, как colon descendens – бимануально по В.Х. Василенко (подложив левую руку под правую поясничную область).

После пальпации слепой кишки и colon ascendens рекомендуется прощупать конечную часть подвздошной кишки (pars terminalis ilei) и червеобразный отросток (appendix). Терминальный отрезок подвздошной кишки является единственным отделом тонкого кишечника, доступным прощупыванию. Остальная часть тонкого кишечника недоступна для пальпации из–за его большой подвижности, тонкой стенки, невозможности прижать петлю кишки к задней стенке живота.

Конечная часть подвздошной кишки расположена в правой подвздошной области, идет изнутри кнаружи, снизу вверх, слева направо и впадает в слепую кишку с внутренней ее стороны, несколько выше слепого конца.

Топографическим ориентиром терминального отрезка подвздошной кишки является граница наружной и средней трети lineae biiliaca (это линия, соединяющая spina iliaca anterior superior dextra et sinistra или l. bispinatae.

Соответственно правилам глубокой, скользящей пальпации по В.П. Образцову, кончики пальпирующих пальцев должны располагаться по направлению продольной оси кишки, а сама пальпация должна вестись перпендикулярно этой оси, т.е. сверху вниз с небольшим разворотом слева направо поскольку кишка идет немного снизу вверх. При нормальном положении слепой кишки у здорового человека конечная часть подвздошной кишки пальпируется на протяжении 8–10 см в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиною с мизинец. Подвижность пальпируемого цилиндра невелика (в пределах 3–5 см).

Пальпация отростка слепой кишки (appendix). Положение червеобразного отростка очень вариабельно. Он доступен пальпации только в том случае, если расположен кнутри от слепой кишки и чуть ниже терминального отрезка подвздошной кишки.

Методика исследования аппендикса такая же, как и конечного отрезка повздорней кишки, причем нахождение последнего является обязательным предварительным этапом. Это означает, что только тогда можно быть уверенным в том, что Вы пропальпировали аппендикс, если прощупываются два цилиндра небольшого диаметра.

Нормальный червеообразный отросток мягкой консистенции, шириною не толще гусиного пера, не урчит, а главное – совершенно безболезнен. Утолщение и уплотнение аппендикса, а особенно – болезненность, испытываемая больным при его ощупывании, как правило, указывают на воспалительные изменения червеобразного отростка.

Желудок. Прощупывание желудка до классических исследований В.П. Образцова считалось у здорового человека невозможным. В.П.Образцов, а затем его ученики – Н.Д. Стражеско, М.М. Губергриц и др. – показали, что у здорового человека желудок и, в частности, его большая кривизна, вполне доступны пальпации в 50 % случаев.

Пальпаторное исследование желудка производится согласно ранее изложенным принципам глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову. Слегка согнутые пальцы пальпирующей правой руки устанавливают горизонтально, т.е. параллельно ходу большой кривизны желудка, чуть ниже мечевидного отростка, и поверхностным движением смещают кожу вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Во время выдоха погружают пальцы в брюшную полость до тех пор, пока не достигнут задней ее стенки, а точнее – позвоночника. Достигнув позвоночника, скользят по нему пальцами сверху вниз. В относительно редких случаях тут же под мечевидным отростком пальпируется малая кривизна желудка в виде тонкой складки, на которую наталкиваются пальцы при пальпации. Малая кривизна желудка пальпируется в основном в случаях опущения желудка. Далее мы повторяем пальпацию, переместив пальцы несколько ниже первоначального уровня. Дойдя до большой кривизны желудка, пальцы соскальзывают с нее, производя оценку основных свойств пальпируемого органа. У здоровых людей большая кривизна представляется в виде мягкой тонкой складки, расположенной на 3–4 см выше пупка у мужчин и на 1–2 см выше пупка у женщин. При прощупывании большой кривизны иногда в момент ее выскальзывания из–под пальпирующей руки происходит легкое урчание в результате перемещения часто находящегося в желудке газа и жидкого содержимого.

В.П. Образцов в связи с этим предложил оригинальный метод определения положения большой кривизны желудка по шуму плеска – метод перкуторной пальпации по В.П. Образцову. Этот метод базируется на том, что при сотрясении стенок желудка, в котором находятся одновременно воздух и жидкое содержимое, возникает шум плеска. Последний будет возникать до тех пор, пока будут сотрясаться стенки желудка, например, толчкообразными, отрывистыми ударами кончиками пальцев по передней стенке желудка. Когда же удары будут наноситься в месте, где желудка уже нет, “шум плеска” прекратится.

Для лучшего вызывания шума плеска больному дают выпить стакан воды и укладывают в горизонтальное положение на спине, предложив все время равномерно глубоко дышать животом. Затем равномерно согнутыми в межфаланговых суставах и раздвинутыми в сторону друг от друга четырьмя пальцами правой руки, начиная от эпигастральной области и постепенно передвигаясь книзу, наносят отрывистые как бы загребающие движения идущие снаружи вглубь и сверху вниз. При этом и возникает довольно громкий акустический феномен – “шум плеска”. Передвигаясь книзу, доходят до места, где подобная перкуторная пальпация уже не вызывает «шума плеска». Это место, по понятным соображениям, и соответствует локализации большой кривизны желудка.

Для определения нижней границы желудка используется также метод пальпаторной аускультации. На передней брюшной стенке чуть ниже мечевидного отростка помещают фонендоскоп и плотно прижимают его через брюшную стенку к желудку. Одновременно с этим одним пальцем правой руки производят легкие трущие движения по брюшной стенке, постепенно удаляющиеся от стетоскопа (вниз, вправо, влево). Пока палец передвигается в зоне желудка, в фонендоскоп выслушивается шуршание, которое сразу же исчезает, как только палец выходит за пределы желудка.

Пальпация привратника. Привратник имеет сравнительно постоянную локализацию благодаря своей прочной фиксации к задней стенке живота. Приблизительное расположение привратника находится следующим образом. К срединной линии живота проводят линию под прямым углом (справа) на 3–4 см выше уровня пупка. Полученный прямой угол нужно разделить пополам. Эта биссектриса и характеризует примерное расположение и направление привратника.

Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают по ходу найденной биссектрисы (ладонная поверхность их направлена книзу и в сторону) – это первый момент. Далее поверхностным движением сдвигаем кончиками пальцев кожу вверх и влево (движение перпендикулярно ходу продольной оси привратника) так, чтобы кожная складка образовалась перед ногтевой поверхностью пальцев (второй момент пальпации). Пользуясь расслаблением брюшного пресса на выдохе, постепенно погружают пальпирующие пальцы в брюшную полость, пока они не достигнут задней ее стенки (третий момент пальпации). Четвертый момент – скольжение. Не отнимая руки от задней стенки живота, производят скользящие движения в направлении сверху вниз и несколько слева направо.

Привратник гораздо легче прощупать в период его физиологического сокращения (или патологического спазма). В таких случаях он пальпируется в виде плотного, совершенно гладкого цилиндрика диаметром около 2 см. Подвижность его очень ограничена (2–3 см), болезненность отсутствует. В период расслабления привратник прощупывается с большим трудом в виде мягкого цилиндра без четких контуров. Как известно, у здорового человека сокращение привратника длится 40–50 сек., а расслабление – 15–30 сек., так что всегда можно выждать некоторое время и пропальпировать привратник в момент его сокращения.

При повышенной двигательной функции желудка происходит “живая игра” привратника, при которой периоды его сокращения удлиняются, а периоды расслабления укорачиваются.

Поперечноободочная кишка (colon transversum). Пальпация поперечноободочной кишки производится вслед за определением нижней границы (большой кривизны) желудка. Это необходимо потому, что прощупывание colon transversum, согласно указанию В.П. Образцова, ведут, отступая на 1–2 см от нижней границы желудка (обычно двумя руками).

Первый момент – установка пальцев. Согнутые в фаланговых суставах пальцы обеих рук устанавливают по обе стороны от срединной линии живота на 2–3 см ниже большой кривизны желудка.

Второй момент – сдвигание кожи. Поверхностным движением сдвигают кожу вверх см на 2–3 так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка.

Третий момент – погружение пальцев в брюшную полость. Пользуясь глубоким выдохом, постепенно погружают пальцы, пока не будет достигнута задняя стенка брюшной полости.

Четвертый момент – скольжение. Не отнимая пальцев от задней брюшной стенки, производят скользящее движение сверху вниз.

Обычно поперечноободочная кишка прощупывается у здорового человека в виде мягкого цилиндра шириною 3–4 см. У мужчин она находится на уровне пупка или на 1–2 см выше него, у женщин – на 1–2 см ниже. В норме colon transversum безболезненна, не урчит. В патологических условиях свойства кишки меняются. При поносах появляется урчание, нередко оно выявляется после приема слабительного. При запорах поперечноободочная кишка прощупывается плотной, иногда бугристой вследствие наличия каловых камней. Если такое же состояние кишки остается и после клизмы, то следует подумать о возможности развития опухоли. При воспалительных процессах поперечноободочная кишка становится более плотной, часто спастической сокращенной, и болезненной.

В некоторых случаях удается, кроме самой поперечно–ободочной кишки, прощупать в правом подреберье печеночный угол ободочной кишки, а в левом – селезеночный.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: