РАССПРОС, ОСМОТР, ПЕРКУССИЯ, ПАЛЬПАЦИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Больные, страдающие заболеванием почек и мочевыводящих путей, могут жаловаться на боли в поясничной области и других отделах живота (правом и левом фланке, надлобковой области); нарушение мочеотделения (количество) и мочеиспускания и болезненность, что обозначается как дизурия; изменение окраски мочи, появление отеков, головных болей, головокружения, шума в голове, нарушения зрения, появление одышки, сердцебиения, неприятных ощущений в области сердца и диспептических явлений, кровотечений, подкожных и внутрикожных кровоизлияний, а также болей в суставах и костях, иногда на повышение температуры. Первые четыре жалобы относятся в группу собственно почечных симптомов, остальные рассматриваются как внепочечные симптомы, но соподчиненные заболеваниям почек, они отражают вовлечение в патологический процесс при почечной патологии нервно–психической сферы, органов чувств, кровообращения, пищеварения, опорно-двигательного аппарата.

Общие принципы расспроса больных предусматривают проведение детализации каждой вышеуказанной жалобы. При этом следует уточнять точную локализацию болевого ощущения, характер боли, периодичность, продолжительность, при каких условиях боли наступают, куда иррадиируют, сопровождаются ли дизурическими расстройствами, повышением температуры тела. Болевые ощущения при почечной патологии могут локализоваться в поясничной области (чаще всего), далее в соответствующем фланке живота (на всем его протяжении) и над лоном (при поражении мочевого пузыря). Боли могут быть постоянными и периодическими, острого характера и тупые (ноющие) боли. Последние характерны при остром гломерулонефрите, застойной почке. Боль острого характера вследствие быстрого растяжения капсулы возникает при инфаркте почки. Острая односторонняя боль в поясничной области характерна также для мочекаменной болезни. Обычно она возникает остро, в виде приступа почечной колики, обусловлена эта боль тем, что при закупорке камнем мочеточника происходит задержка мочи в почечной лоханке и рефлекторное сокращение ее мышц. Боль обычно длится несколько часов, уменьшается после применения тепла (горячая ванна, грелка), атропина, платифиллина и других спазмолитических препаратов. В некоторых (довольно частых) случаях болевой приступ купируется только после применения наркотиков (морфия, омнопона, промедола). Такая боль называется морфинной. Боли при почечной колике очень редко ограничиваются поясничной областью, они распространяются на переднюю поверхность живота, в паховую область (по ходу мочеточников), в промежность, в половые органы, в ногу. Характерно поведение больных в момент приступа почечной колики – они мечутся в постели, сгибаются калачиком на больном боку, через минуту – другую выпрямляются, хватаясь рукой за поясничную область; бегут в ванную комнату, залезая порой в очень горячую воду; затем возвращаются в постель, и так до тех пор, пока не купируется болевой приступ.

Интенсивная односторонняя боль в поясничной области, правда, не острого характера, наблюдается также при паранефрите (воспалении околопочечной клетчатки). При этом боль сопровождается подъемом температуры тела, иногда до значительных цифр. Она, как правило, постоянная, никуда не иррадиирует и не сопровождается дизурическими явлениями.

Нарушение мочеиспускания и мочеотделения (дизурия) является второй, очень частой жалобой больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Оно может быть самостоятельным явлением и сопутствующим болевому синдрому. Для правильной его характеристики необходимо уточнить частоту мочеиспускания (днем и ночью), произвольное оно или нет, сопровождается ли резями, жжением или нет. Если сопровождается, (это явление обозначается как дизурия), то необходимо уточнить, когда появляются боли (в начале, в конце или в течение всего периода мочеиспускания). Очень важно узнать, нет ли изменения струи мочи (сильная или слабая, тонкая, прерывистая или без особенностей), а также количество и цвет мочи. Обычно здоровый человек мочится от 3 до 5 раз в сутки, выделяя при этом от 0,5 до 1,5 литров соломенно–желтого цвета мочи. Более частое мочеиспускание (до 10 и более раз в сутки) обозначается как поллакиурия, наблюдается оно при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря (цистит) и мочеиспускательного канала (уретрит). Поллакиурия очень часто сочетается с болезненностью при мочеиспускании, механизм возникновения которой связан со спазмом мускулатуры мочевого пузыря или уретры и некоторым затруднением мочеиспускания. Дизурия наблюдается при цистите, уретрите, камнях в мочевом пузыре, во время прохождения их по уретре, аденоме предстательной железы. В последнем случае, помимо дизурии, отмечается изменение струи мочи, которая становится слабой и тонкой (плюс недержание мочи). Поллакиурия нередко сочетается и с полиурией – обильным выделением мочи (более 2 литров в сутки), хотя такая закономерность не является абсолютной. Полиурия может наблюдаться в качестве самостоятельного феномена при употреблении большого количества жидкости, сахара, понижении температуры окружающей среды. Полиурия очень часто бывает в период схождения отеков, после применения мочегонных средств, при рассасывании плеврального экссудата, асцита, после приступа стенокардии и пароксизмальной тахикардии (urina spastica). Из внепочечных заболеваний, при которых наблюдается более или менее длительная полиурия, следует в первую очередь упомянуть сахарный и несахарный диабет. В первом случае характерно обильное выделение мочи (до 8–10 литров в сутки) с повышенным удельным весом, во втором – еще большее выделение мочи (свыше 10 литров), но с низким удельным весом.

Стойкая полиурия с низким удельным весом (гипостенурия) наблюдается также при хроническом гломеруло– и пиелонефрите, нефроартериолосклерозе, амилоидозе почек и поликистозном их перерождении в период возникновения почечной недостаточности. В основе полиурии при этом лежит падение фильтрационной способности клубочков и реабсорбционной функции канальцев. Эта полиурия вынужденная, компенсаторная.

Олигурия – уменьшение количества выделяемой мочи (обычно менее 500 мл за сутки) и анурия – полное прекращение выделения мочи – могут развиваться как на почве поражения самих почек, так и в связи с различными внепочечными условиями. Внепочечная олигурия наблюдается при обильном поте, физической работе, длительной интенсивной ходьбе, высокой температуре окружающей среды, лихорадочных состояниях, рвоте, профузных поносах, накоплении жидкости в организме (сердечной недостаточности) и больших кровопотерях. Анурия внепочечного происхождения встречается также при шоке, гемоглобинурии, отравлениях и интоксикациях. Истинная почечная анурия (секреторная) как дальнейшая фаза или этап олигурии может наступить при тяжелой форме острого гломерулонефрита, хроническом нефрите, нефронекрозе (отравлении сулемой, висмутом, дихлорэтаном, переливании несовместимой крови и т.п.).

Анурия может развиваться также из–за препятствии, возникающих в мочевыводящих путях, – это так называемая экскреторная анурия. Она может быть обусловлена закупоркой мочеточников камнем или кристаллами сульфаниламидных препаратов, прорастанием и закрыванием просвета мочеточников опухолью. Анурия может быть кратковременной (около суток) и длительной. Если анурия продолжается более 3–5 дней, то в связи с накоплением в крови азотистых шлаков развивается картина самоотравления организма – уремия. Если ликвидировать причину, которая вызвала анурию, не удается, смерть наступает на 10–15 день. От секреторной или экскреторной анурии следует отличать такую задержку мочи, когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь. Это может быть при парезе мочевого пузыря, тяжелых инфекционных заболеваниях, после хирургических операций на органах малого таза, у больных в бессознательном состоянии (при кровоизлиянии в мозг и т.д.). Таким больным необходимо спускать мочу катетером.

Помимо указанных расстройств мочеотделения (полиурии, олигурии и анурии) следует остановиться также на никтурии – преимущественном выделении мочи ночью. Никтурия, сочетающаяся с олигурией днем, характерна для сердечной недостаточности (сердечная никтурия). При заболеваниях почек (хроническом нефрите, нефроартериолосклерозе) никтурия сочетается с полиурией и свидетельствует о функциональной недостаточности их.

Изменение окраски мочи может зависеть от выделения почками некоторых лекарственных веществ (амидопирина, антипирина, 5–НОК и т.п.), от примеси к моче желчных пигментов, крови (гематурия) или гноя (пиурия). Для диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей имеют значение последние два признака, т.е. гематурия и пиурия. Гематурия, видимая на глаз, носит название макрогематурии. Следует отметить, что достаточно поступления 1 мл крови в 1 литр мочи, чтобы обнаружить эту примесь макроскопически. В клинике внутренних болезней чаще, однако, имеет место микрогематурия, когда примесь крови к моче определяется только микроскопически.

Гематурия наблюдается при острых и хронических гломерулонефритах, мочекаменной болезни, опухолях почек и мочевыводящих путей, геморрагическом синдроме самой различной этиологии. В первом случае моча выделяется цвета мясных помоев, во всех остальных – красного цвета. От гематурии следует отличать гемоглобинурию, т.е. выделение свободного, не связанного с эритроцитами гемоглобина в результате усиленного разрушения эритроцитов (переливание несовместимой крови, гемолиз при отравлении некоторыми ядами, болезнь Маркиафава–Микелли, маршевая гемоглобинурия и пр.). Моча при этом приобретает буро–красный оттенок.

Пиурия, т.е. выделение гноя с мочой, так же, как и гематурия, может быть обнаружена при осмотре глазом и под микроскопом. Она наблюдается при туберкулезе почек, пионефрозе, поликистозном перерождении почек с последующим нагноением, пиелонефрите, гнойных уретритах и др. заболеваниях. Моча при этом становится мутной и, в зависимости от количества поступившего гноя, серовато–кремового оттенка.

Больные, страдающие заболеванием почек и мочевыводящих путей, могут жаловаться также на появление отеков. Эта жалоба, как и изменение цвета мочи, носит субъективно–объективный характер, так как помимо данных расспроса может быть выявлена, а точнее подтверждена, результатами объективного исследования, т.е. осмотра. Отеки у больных, страдающих заболеванием почек, появляются прежде всего на лице, особенно на веках, вокруг глаз, где имеется наиболее рыхлая клетчатка; причем больные нередко замечают их, смотрясь в зеркало. Отекают при заболеваниях почек и ноги, что также может быть замечено самими больными по появившейся вдруг тесноте обуви.

Механизм почечных отеков довольно сложный и различный в зависимости от преобладающего поражения клубочков или канальцев. При остром гломерулонефрите факторами, способствующими появлению отеков, являются: 1) повышение проницаемости капилляров, 2) уменьшение осмотического давления плазмы крови, 3) уменьшение клубочковой фильтрации, 4) уменьшение сердечного выброса крови, 5) повышение канальцевой реабсорбции натрия вследствие избыточного выделения альдостерона надпочечниками. При преимущественном поражении канальцевого аппарата, т.е. при нефротическом синдроме, помимо вышеизложенного, большое значение имеет потеря белка с мочой, гипопротеинемия, приводящая к уменьшению онкотического давления плазмы крови, уменьшение объема циркулирующей крови, повышенное выделение антидиуретического гормона гипофизом и калия с мочой (если фильтрация не слишком понижена).

Почечные отеки развиваются очень быстро, иногда даже внезапно. Они могут занимать только подкожную клетчатку (поверхностные отеки) или распространяться и на внутренние органы и полости тела (глубокие отеки). Отек различных внутренних органов (легких, мозга, органов брюшной полости) нередко дает типичную и своеобразную картину проявлении (отек легких – сердечная астма, отек мозга – почечная эклампсия, ЖКТ – синдром раздраженного желудка, кишечный синдром). Глубокие почечные отеки иногда протекают скрытно. Установлено, в частности, что до появления отчетливых отеков в организме больного может задерживаться от 3 до 5 литров жидкости (роль взвешивания).

Нередкой жалобой почечных больных являются головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение зрения. Наиболее часто эти жалобы появляются у больных острым и хроническим гломерулонефритом и обусловлены спастическим состоянием сосудов. Ангиоспастическая энцефалопатия или почечная эклампсия, как ее раньше называли, объединяет все эти жалобы единым патогенезом, но встречается главным образом при остром гломерулонефрите. Помимо спазма сосудов головного мозга, однако, имеет значение при этом и отек головного мозга и его оболочек. При хроническом гломерулонефите указанные жалобы в основном связаны с повышением артериального давления или с интоксикацией, при ХПН – уремии. Гипертензия нередко сопровождается и другими жалобами, а именно – одышкой, сердцебиением и появлением неприятных ощущений в области сердца. Одышка, правда, иногда бывает связана с остро возникающей слабостью левого сердца, которое не может справиться с преодолением повышенного тонуса артериол, в результате чего возникает отек легких. Такая картина может иметь место у больных острым гломерулонефритом. При хроническом гломерулонефрите сердечная астма возникает значительно реже и появляющаяся одышка является отражением переутомления сердечной мышцы, которой приходится в течение длительного периода времени преодолевать повышенный тонус артериальных сосудов. Ухудшение зрения связано с ангиоспастической ретинопатией.

При хроническом гломерулонефрите, да и пиелонефрите также, с возникновением недостаточности азотовыделительной функции почек больные могут жаловаться на отсутствие аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, чувство тяжести в подложечной области, мучительную тошноту, рвоту, упорные поносы. Эти диспептические расстройства при почечной недостаточности объясняются задержкой в организме азотистых шлаков и выделением их слюнными железами, желудком, двенадцатиперстной кишкой, тонким кишечником; а также раздражающим действием аммиачных солей, вызывающих язвенное поражение слизистой оболочки всего ЖКТ, особенно толстого кишечника. При этом отмечается похудание (дистрофический синдром), кровотечения, кровоизлияния (гемморрагический синдром), боли в костях и суставах, иногда патологические переломы (костно–суставной синдром).

Осмотр больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей очень часто позволяет выявить отеки, бледность кожных покровов, кровоизлияния, следы расчесов, пепельный налет и пр. Отеки могут быть различной степени выраженности – от едва заметной пастозности до массивного отека кожи и подкожной клетчатки. Как уже отмечалось, раньше всего отеки выявляются на лице (на веках и под глазами), что, вместе с одутловатостью, бледностью и сужением глазных щелей создает характерный (типичный) вид лица почечного больного (facies nephritica). Отеки могут определяться на ногах, пояснице, грудной клетке, руках. Такие распространенные, массивные отеки обозначаются как анасарка. Отечная жидкость, пропитывая подкожную клетчатку, растягивает кожные покровы, вследствие чего кожа становится гладкой, в некоторых случаях блестящей. Чаще это имеет место при остром гломерулонефрите. Бледность кожи у таких больных зависит от спазма и сдавления отечной жидкостью мелких кровеносных сосудов кожи, а не от уменьшения содержания гемоглобина и эритроцитов. В литературе это явление описано как псевдоанемия брайтиков. При хроническом гломерулонефрите (в отличие от острого) может иметь место истинная анемия, которая придает коже помимо бледности восковидный оттенок. В далеко зашедших случаях хронического гломерулонефрита, когда развивается хроническая почечная недостаточность, отмечается спутанность сознания вплоть до его полной потери (ступор, сопор, кома), наличие мелких клонических судорог, подергивания отдельных групп мышц, узких зрачков, кахексии, следов расчесов и кровоизлиянии на коже, носового кровотечения. При осмотре кожи у больных уремией можно заметить также шелушение с мелким порошкообразным налетом сероватого цвета – это есть продукты кристаллизации азотистых шлаков, выделяющихся с потом (мочевины, креатинина и т.п.).

Осмотр области почек позволяет в некоторых случаях выявить выпячивание поясничной области (ее припухлость), покраснение и отечность кожи на пораженной стороне. Обычно это наблюдается при развитии в околопоясничной клетчатке воспалительного процесса, т.е. паранефрита.

Перкуссия почек ввиду их глубокого топографического расположения не применяется, однако в известной степени к непосредственной перкуссии приближается метод поколачивания области почек. При этом ладонную поверхность левой руки прикладывают к правой или левой половинам поясничной области, а правой рукой, сжатой в кулак, или боковой поверхностью кисти ударяют по тыльной стороне левой руки, вызывая тем самым сотрясение подлежащих тканей. При воспалении околопочечной клетчатки (паранефрит), почечной ткани и лоханок (пиелонефрит), почечнокаменной болезни это сопровождается болевой реакцией (положительный симптом Пастернацкого).

Перкуссия мочевого пузыря. Палец–плессиметр располагают горизонтально, т.е. параллельно лобку, на переднюю брюшную стенку на уровне пупка или чуть ниже него и производят тихую перкуссию сверху вниз по передней срединной линии по направлению к лобку. Если мочевой пузырь растянут мочой, при перкуссии появляется укорочение перкуторного звука над лобком, если же он пуст, или содержит небольшое количество мочи, то определяется тимпанический звук вплоть до лобка.

Пальпация почек. Располагаясь забрюшинно, почки не относятся непосредственно к органам брюшной полости. Тем не менее их исследование проводят одновременно с изучением физических свойств органов, лежащих в брюшной полости, с соблюдением всех основных принципов глубокой скользящей методической пальпации живота.

Основным методом физического исследования почек принято считать пальпацию, хотя в норме почки не пальпируются. Прощупывание их становится возможным либо при увеличении объема почек, либо при их опущении.

Пальпация почек должна производиться в вертикальном (по С.П. Боткину) и горизонтальном (по В.П. Образцову) положениях исследуемого. Первое особенно ценно для выявления нефроптоза (опущения почки), особенно в случаях небольшого их смещения. В лежачем положении почка возвращается в свое ложе и никакие глубокие дыхательные движения диафрагмы не в состоянии заставить ее сместиться вниз настолько, чтобы она стала доступной пальпации. Такая же ситуация может возникнуть, помимо нефроптоза, при развитии опухолевого процесса в почке или образовании в ней кист. Технически пальпация почек в вертикальном, да и в горизонтальном положении тоже, производится бимануально, т.е. двумя руками. При этом ладонь левой руки плашмя кладут горизонтально в области XII ребра и правой половины поясничной области при пальпации правой почки и левой половины – при пальпации левой почки. Правую руку с несколько согнутыми пальцами располагают спереди вертикально в правом фланке на 3 см ниже края реберной дуги. Во время выдоха, используя расслабление мускулатуры передней брюшной стенки, правую руку погружают в глубь живота и чуть кверху, т.е. навстречу левой руке, стремясь сблизить обе руки, насколько это представляется возможным. Дойдя до задней брюшной стенки, правой рукой совершают небольшое скользящее движение книзу. При значительном увеличении почки или ее опущении мы сразу же наталкиваемся на нее, а в момент движения правой рукой вниз соскальзываем с ее нижнего полюса. В начальных стадиях заболевания пальпация на глубоком выдохе получается отрицательной, т.е. мы ничего не ощущаем, но зато на вдохе нижний полюс достигает места соприкосновения обеих рук исследующего и кончики пальцев правой руки получают четкое пальпаторное ощущение от этого полюса. Для лучшего ощупывания почек в вертикальном положении больного туловище последнего можно чуть–чуть наклонить вперед.

Иногда прощупывание почки представляется возможным только благодаря применению особого способа – баллотирования: к вышеописанным приемам обычного бимануального исследования добавляются ритмичные толчкообразные движения пальцев левой руки навстречу правой и наоборот.

Ощупывание почек в горизонтальном положении исследуемого, также как и в вертикальном положении, производится двумя руками, т.е. бимануально. Прощупываемость почки, как уже отмечалось выше, является признаком ее увеличения или опущения. При этом надо иметь в виду, что увеличение размеров почки в 1,5 – 2 раза делает ее доступной пальпации даже без опущения.

Нефроптоз чаще отмечается у худощавых и много рожавших женщин астенического телосложения с вялой брюшной стенкой. Вследствие более высокого расположения и прочной фиксации левой почки нефроптоз в первую очередь развивается с правой стороны. Он может быть изолированным и в комплексе с опущением других органов брюшной полости.

Различают три степени опущения почек (А.А. Шелагуров, 1964). Первая степень – прощупываемая почка (ren palpabilis) характеризуется прощупыванием только нижнего ее полюса. Смещаемость почки небольшая. Вторая степень – подвижная почка (ren mobilis). При этом почка определяется целиком, легко смещается, не переходя, однако, за белую линию живота. Третья степень – блуждающая почка (ren migrans) характеризуется свободным перемещением пальпируемой почки в различных направлениях, в том числе за линию позвоночника в противоположную от естественного положения сторону. Она легко возвращается в свое ложе, хотя очень редко там находится. Чаще всего блуждающая почка бывает двусторонней.

Форма почки, если она прощупывается целиком, чаще всего бобовидная, поверхность – гладкая, консистенция – плотная, болезненность – небольшая. Можно сказать даже, что это не болезненность, а неприятное тянущее ощущение, сопровождающееся в некоторых случаях легким поташниванием. После пальпации опущенной почки в моче иногда появляется белок (симптом Жебровского) или эритроциты. Пальпаторная протеинурия, наряду с баллотированием, может служить отличительным признаком почки в сомнительных случаях прощупывания овального плотного тела в брюшной полости.

Помимо опущения почек, успешная их пальпация, как уже отмечалось выше, может быть при увеличении размеров ощупываемого органа. Причиной этого чаще всего является развитие гипернефромы, поликистоза и гидропионефроза. Во всех этих случаях резко изменяется форма и характер поверхности почки, ее консистенция. Мягко–эластичная, иногда даже флюктуирующая консистенция, характерна больше для гидро– или пионефроза. Бугристая поверхность и очень плотная консистенция пальпируемой почки больших размеров указывает на поражение ее опухолью. Кистозное перерождение почек также сопровождается бугристостью и повышением плотности, но, в отличие от опухоли, этот процесс, как правило, бывает двусторонним.

Ощупывание передней поверхности живота и поясничной области в ряде случаев дает возможность определить наличие болевых точек, связанных с поражением почек и мочевыделительным путей. Три из них передние: 1) подреберная – у переднего конца X ребра, 2) верхняя мочеточниковая – у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка и 3) средняя мочеточниковая–на месте пересечения l.biiliaca с вертикальной линией, проведенной через spina ossis pubis и две задние: 1) реберно–позвоночниковая – в углу, образованном нижним краем XII ребра и позвоночником и 2) реберно–поясничная – на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра. Давление в этих точках, в норме обычно безболезненное, становится резко чувствительным при пиелонефрите, паранефрите, почечнокаменной болезни, опухолевом и туберкулезном поражении почек.

Пальпация мочевого пузыря при отсутствии его патологии и переполнения дает отрицательный результат. При длительной задержке мочи в мочевом пузыре последний определяется при ощупывании в виде закругленного эластического тела в надлобковой области живота. Пальпация мочевого пузыря проводится сверху вниз по срединной линии по всем законам глубокой скользящей методической пальпации Glenard–Образцова–Гаусмана. Опухоли и камни мочевого пузыря пальпации обычно не доступны, лишь при очень больших размерах и мягкой брюшной стенке иногда удается их прощупать в глубине брюшной полости за лонным сочленением.

Аускультация почек. Аускультация в диагностике заболевании почек используется при распознавании патологии почечных артерий. При стенозе почечной артерии может выслушиваться систолический шум в поясничной области сбоку в реберно–позвоночном углу.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

БРОНХИТЫ

Бронхит – это воспаление бронхов.

По частоте возникновения бронхит занимает первое место среди заболеваний органов дыхания, причем чаще встречаются у детей и лиц пожилого возраста.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: