ПЕРКУССИЯ, ПАЛЬПАЦИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей нередко выявляется содружественное вовлечение в патологический процесс печени и селезенки, обозначаемое как гепатолиенальный синдром. Последний, правда, может наблюдаться не только при заболеваниях гепатобилиарной системы, но и при заболеваниях крови (лейкозах, гемолитической анемии), некоторых инфекционных заболеваниях (малярия, тифы), сепсисе и др. Однако перкуссия, пальпация и аускультация печени и селезенки рассматриваются с методической точки зрения при обследовании органов брюшной полости с акцентуацией клинического значения данных методов, в первую очередь, при патологии гепатобилиарной системы.

Перкуссия печени. Печень как плотный орган при перкуссии дает тупой звук – тихий (негромкий), короткий (непродолжительный) и высокий по своему тембру. Окружающие печень органы – сверху легкие, снизу желудок и кишечник – содержат воздух и при перкуссии дают громкий, продолжительный и низкий по своему тембру звук, обозначаемый сверху как легочной, а снизу как тимпанический звук. Диаметрально противоположная характеристика физических параметров этих звуков дает возможность определить границы и размеры печени методом перкуссии. Имея покатую переднюю поверхность печень, в основном сверху, имеет две границы – относительной и абсолютной тупости. Внизу, передне–нижний край печени, будучи очень тонким и соприкасающийся с газовым пузырем желудка и кишечником, также содержащим в своем просвете газы, образует абсолютную тупость, выявляемую лишь при очень тихой перкуссии. Верхний край печени, располагающийся в глубине брюшной полости под куполом диафрагмы, почти не доступен даже при очень сильной перкуссии и потому практически не перкутируется. В основном же определяют абсолютную тупость печени, т.е. ту ее часть, которая прилегает к внутренней поверхности брюшной полости в правом подреберье и подложечной области. Для определения верхней границы абсолютной тупости используют тихую перкуссию, которую используют и для нахождения нижней границы легких. При этом мы можем найти месторасположение только правой доли печени, поскольку над левой ее частью располагается сердце, дающее при перкуссии такой же тупой звук, как и печень. В связи с этим определение верхней границы печени производится по трем линиям: правой окологрудинной (l. Parasternalis dextra), срединноключичной (l. Medioclavicularis dextra) и передней подмышечной (l. Axillaris anterior). Как и при топографической перкуссии легких, сила удара должна быть небольшой, а направление перкуссии от ясного звука по направлению к тупому, т.е. сверху вниз, приблизительно с третьего межреберья. При исчезновении ясного легочного звука и появлении тупого перкуссия считается завершенной. Верхняя граница печени определяется по точке, поставленной по краю плессиметра, расположенному со стороны ясного звука. По правой окологрудинной линии она располагается по верхнему краю шестого ребра, как и нижняя граница легкого, по правой срединно–ключичной – по нижнему краю шестого ребра, а по правой передней подмышечной линии – по нижнему краю седьмого ребра. Нижняя граница печени, помимо вышеуказанных линий, определяется также по передней срединной линии (l. Mediana anterior) и по левой окологрудинной линии (l. Parasternalis sinistra). Правила перкуссии нижней границы печени такие, как и верхней, разница только состоит в том, что направление перкуссии идет снизу вверх и сила перкуторного удара должна быть еще больше ослаблена, т.е. не тихая, а тишайшая. Это связано с тем, что тонкий передний край печени располагается над газосодержащими органами (кишечником и желудком), дающими громкий тимпанический звук и для улавливания перехода от последнего к тупому печеночному нужно резко ограничить перкуторную сферу. В этом случае, как только палец–плессиметр взойдет на передний край печени, тимпанический звук кишечника или желудка перейдет в тупой печеночный. Граница отмечается со стороны плессиметра, расположенной к тимпаническому звуку. По передней подмышечной линии нижняя граница печени располагается по нижнему краю десятого ребра; по правой срединно–ключичной линии – по нижнему краю реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок; по левой окологрудинной линии – по нижнему краю левой реберной дуги.

Помимо определения месторасположения верхней и нижней границ печени по правой передней подмышечной и правой срединноключичной и правой окологрудинной линии, определяется высота печеночной тупости, составляющая соответственно 10–12 см, 9–11 см и 8–10 см. Определение высоты печеночной тупости необходимо проводить для решения вопроса, с чем связано более низкое расположение нижней границы печени – с увеличением последней или смещением при эмфиземе легких, более низком расположении диафрагмы или спланхноптозом – опущением органов брюшной полости. При гепатомегалии перкуторно высота печеночной тупости увеличивается, при смещении печени вниз она остается в пределах нормы. Определение высоты печеночной тупости, определяемое по правой передней подмышечной линии, правой срединноключичной и правой окологрудинной, дает информацию в основном о правой доле печени, левая же доля представлена в основном нижней границей. Курловым предложен метод перкуссии печени, который позволяет получить информацию и о размерах левой доли. Перкуссия печени по методу Курлова производится следующим образом.

Первый момент – определение верхней границы печени по правой срединно–ключичной линии классическим методом, это первая точка Курлова.

Второй момент – определение нижней границы печени по правой срединно–ключичной линии классическим методом. Это вторая точка Курлова.

Третий момент – определение верхней границы печени по передней срединной линии. Поскольку перкуторно это сделать невозможно, то место расположения этой границы определяется условно, по уровню расположения верхней границы по правой срединноключичной линии. Для этой цели проводится горизонтальная линия через точку расположения верхней границы по правой срединноключичной линии до пересечения с передней срединной линией. Точка пересечения этих линий принимается за место расположения верхней границы печени (третья точка).

Четвертый момент – определение нижней границы печени по передней срединной линии (четвертая точка).

Пятый момент – определение нижней границы печени по левой реберной дуге (пятая точка). При этом палец–плессиметр располагается перпендикулярно левой реберной дуге на уровне VIII – IX ребер и перкуссия производится по краю левой реберной дуги по направлению к третьей точке. Расстояние между пятой и третьей точками обозначается как косой размер печени по Курлову. В норме он равен 7 см. Расстояние между третьей и четвертой точками обозначается как вертикальный размер печени по срединной линии. В норме он составляет в средним 8 см. Вышеуказанные размеры дают представление главным образом, о левой доле печени.

Расстояние между первой и второй точками Курлова обозначается как вертикальный размер печени по правой срединноключичной линии. В норме он равен в среднем 9 см. Сопоставив последнюю цифру с размером печеночной тупости по этой же линии, определяемой обычным методом по трем стандартным линиям, мы видим, что они равны, хотя классическая перкуссия дает диапазон разбежек, равный 2 см, чего нет в перкуссии по Курлову.

Пальпация печени. Пальпация печени проводится с целью обнаружения ее нижнего края, определения его очертаний, формы, консистенции, болезненности и характеристики поверхности печени.

Ощупывание печени производится в соответствии с принципами глубокой, скользящей, методической пальпации по методу В.П. Образцова, общий смысл которых заключается в том, что, учитывая глубокое дыхание больного, пальцы пальпирующего создают во время выдоха на передней брюшной стенке карман, в который попадает печень во время вдоха. Прохождение печени мимо пальцев даст возможность произвести оценку выше указанных параметров физического состояния исследуемого органа.

Положение больного. Больной должен лежать горизонтально на спине с вытянутыми ногами и невысоким изголовьем. Руки должны быть согнуты в локтях и сложены на передней части грудной клетки (можно со сцепленными пальцами), так как такое положение рук ограничивает подвижность ребер в стороны, способствуя движению диафрагмы и, соответственно, печени вверх–вниз при глубоком дыхании больного.

Первый момент пальпации – установка пальпирующих пальцев рук. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки больного в нижнем отделе так, чтобы большой палец левой руки располагался спереди, а четыре остальных пальца сзади грудной клетки. Этот обхват, как и руки больного, лежащие на передней поверхности грудной клетки, ограничивают ее подвижность и тем самым усиливают движение диафрагмы, а вместе с ней и печени. Правую пальпирующую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы второй– пятый пальцы находились на одной линии, т.е. были слегка согнуты, и располагались между правой срединноключичной и окологрудинной линиями, так как именно здесь у здорового человека доступна пальпации печень.

В срединной зоне этому мешают прямые мышцы живота. Кончики пальпирующих пальцев правой руки, обычно располагают на 2–3 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени.

Второй и третий моменты – образование кожной складки и кармана путем оттягивания кожи вниз и погружением во время выдоха пальпирующих пальцев в глубь правого подреберья.

Четвертый момент – пальпация печени. Оставляя правую руку в глубине правого подреберья, больного просят сделать глубокий вдох, во время которого пальпирующие пальцы слегка разгибаются и делают небольшое движение кверху навстречу опускающейся во время вдоха книзу печени. Последняя, попадая в образовавшийся карман, выходит из него при дальнейшем движении печени, оказывая тактильное давление на кончики пальпирующих пальцев правой руки.

Если во время глубокого вдоха, точнее к его концу – тактильного ощущения края печени о пальпирующие пальцы не произошло, пальпацию повторяют, устанавливая последние выше на 2–3 см. И так повторяют до тех пор, пока не будет прощупан край печени или указательный и средний пальцы правой руки не встретят край реберной дуги. У здорового человека печень пальпируется в 88% случаев. Иногда за одно пальпирующее исследование не удается оценить сразу все свойства печени и пальпацию повторяют несколько раз. При успешном завершении пальпации печени, в первую очередь, определяют локализацию ее нижнего края по отношению к реберной дуге или, при значительном увеличении печени, по отношению к уровню пупка. У здорового человека нижний край печени по правой срединноключичной линии выявляется на уровне реберной дуги, по правой окологрудинной линии – ниже последней на 2 см. Именно это и позволяет прощупать печень у подавляющего большинства здоровых людей. При гепатитах, циррозах печени, инфекционных и паразитарных заболеваниях (тифы, малярия, эхинококкоз), холангитах, амилоидозе, раке печени и патологии кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии) нижний край печени выявляется значительно ниже, иногда, как это уже было отмечено выше, достигая уровня пупка или даже опускаясь ниже его.

После определения локализации нижнего края печени определяют его форму, консистенцию, очертания и болезненность.

По форме край печени у здоровых людей – острый или закругленный, мягкий, ровный и безболезненный. При гепатитах он становится толще, плотнее и чувствительнее, при циррозах печени – более заостренным (особенно при микронодулярном циррозе), довольно плотным и не очень болезненным (чувствительным он бывает при макронодулярном и билиарном циррозе). При метаболических поражениях печени (жировом гепатозе, амилоидозе и др.) край печени округлый, туго эластической консистенции и безболезненный.

Очертания края. Прощупывая нижний край печени между правой срединноключичной и окологрудинной линиями, помимо формы и консистенции, мы определяем также его очертания в виде ровной линии переднего края. В том случае, если печень увеличена, следует проследить контуры переднего края печени вправо и влево, передвигаясь кончиками пальцев пальпирующей руки вдоль края, насколько это представляется возможным. В норме край печени ровный. При гепатитах он также чаще всего остается ровным. Меняются его очертания при циррозе печени и раке – край печени при этих заболеваниях становится неровным. Аналогичным образом меняется и поверхность печени, которую оценивают после пальпации нижнего края. Для этой цели пальпирующие пальцы правой руки укладывают плашмя на область правого подреберья таким образом, чтобы ладонные поверхности концевых фаланг, обладающие наибольшей чувствительностью, располагались над поверхностью печени, т.е. выше места расположения нижнего края печени. Затем медленно производят вращательные движения над печенью, оценивая всю доступную ее поверхность. У здоровых людей, да и при диффузных поражениях печени воспалительным процессом (гепатит) или метаболического характера (жировой гепатоз) поверхность печени гладкая. При макронодилярном циррозе печени, эхинококкозе, сифилисе и злокачественных новообразованиях поверхность печени становится бугристой. Величина бугров может колебаться от 1 до 5 см. При микронодулярном циррозе поверхность печени тоже неровная, но величина бугорков небольшая (от 1 до 5 мм) и обращает на себя внимание большая распространенность вышеуказанной неровности.

В некоторых случаях, особенно при значительном скоплении жидкости в брюшной полости или метеоризме, пальпацию печени целесообразно производить не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении больного, который при этом должен стоять, несколько наклонившись вперед, и глубоко дышать. Методика пальпации печени такая же, как и в лежачем положении. При асците для определения местонахождения переднего края печени применяют также толчкообразную пальпацию. Технически она выполняется следующим образом: кончики второго–пятого пальцев пальпирующей руки в слегка согнутом состоянии устанавливают между правой срединноключичной и окологрудинной линиями чуть ниже края реберной дуги и производят легкий толчок вглубь правого подреберья, оставляя кончики пальцев на передней брюшной стенке в ожидании ответной реакции печени. При значительном накоплении жидкости в брюшной полости печень, будучи фиксирована с диафрагмой, находится как бы наплаву в виде льдины. При толчке, если край печени находится напротив пальцев пальпирующей руки, печень отходит кзади, а затем возвращается и ударяет своим передним краем в кончики пальцев, которые воспринимают его по тем физическим характеристикам, описание которых дано выше. Учитывая, что асцит очень часто появляется на конечном этапе развития цирроза печени, плотный край последней воспринимается как плавающая льдинка. Если край печени располагается значительно ниже реберной дуги, то при толчке по передней поверхности печени пальцы ощущают характерную резистентность. В этом случае толчкообразную пальпацию повторяют чуть ниже, сместив кончики пальцев пальпирующей руки на 1–2 см вниз. И делают это до тех пор, пока не будет обнаружен плотный край цирротически измененной печени (симптом плавающей льдинки), либо будет отмечено исчезновение резистентности, определяемой над поверхностью печени.

Толчкообразная пальпация выполняется в горизонтальном и вертикальном положении больного, хотя симптом плавающей льдинки лучше выявляется в вертикальном положении.

Данные перкуссии и пальпации печени позволяют сделать ряд важных выводов о ее состоянии. Выше уже говорилось о возможности выявления увеличения и о тех заболеваниях, при которых встречается гепатомегалия, а также об ее опущении, если смещен вниз не только нижний, но и верхний край печени. Теперь следует остановиться на диагностическом значении уменьшения размеров печени.

Уменьшенную печень обычно не удается прощупать, так как она скрыта за реберным краем, но при перкуссии это можно обнаружить по уменьшению высоты печеночной тупости. Имеет значение также уменьшение размеров ранее увеличенной печени, что может быть обнаружено не только при перкуссии, но и при пальпации печени. Уменьшение размеров печени наблюдается при ее сморщивании при микродуллярном циррозе печени и острой желтой атрофии печени, встречающейся при фульминантной форме острого вирусного гепатита или токсическом ее поражении дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и другими гепатотропными ядами химического или органического происхождения (грибной яд и др.).

При пальпации печени, помимо характеристики ее физикального состояния, необходимо обращать внимание на ее болезненность в момент ощупывания. Болезненность печени при пальпации чаще всего наблюдается при застое в ней крови, появлении воспалительных изменений в печени, во внутри– или внепеченочных желчных ходах, при приступах желчекаменной болезни, а также при поражении нервных окончаний неопластическим или перивисцеральным процессом. Пальпация печени болезненна также при сифилитическом ее поражении и эхинококкозе. В меньшей степени отмечается болезненность при ощупывании печени у больных хроническим персистирующим гепатитом и микронодулярным циррозом печени. При хроническом активном гепатите, макронодулярном циррозе печени, первичном и вторичным билиарном циррозе печени пальпация печени довольно болезненна.

Пальпация желчного пузыря. Положение больного такое же, как и при пальпации печени. Поверхностная ориентировочная пальпация живота при приступе желчекаменной болезни и холецистите позволяет выявить болезненность и мышечное напряжение в правом подреберье. Детализация болевых ощущений в момент ощупывания дает возможность определить точную локализацию максимальной болезненности, которая располагается в зоне проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку на месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (это так называемая пузырная точка). Надавливание указательным или среднем пальцем правой руки в этом месте вызывает резкую болезненность при вовлечении желчного пузыря в патологический процесс. Более выраженная болезненность в пузырной точке определяется у больных холециститом или желчекаменной болезнью на вдохе (симптом Кера). Пальпаторное исследование с использованием дыхательных движений иногда проводят большим пальцем правой руки, который располагают мякотью, т.е. его осязательный поверхностью, по направлению вглубь правого подреберья. Установку большого пальца правой руки в пузырной точке под реберной дугой производят во время выдоха. Затем больного просят произвести глубокий вдох. В этот момент печень опускается и желчный пузырь приходит в соприкосновение с пальпирующим пальцем, давая знать о себе болевой реакцией. Пальпация одним большим пальцем предложена Гленаром, иногда подобную пальпацию производят одновременно двумя большими пальцами, верхушки которых расположены рядом друг с другом (Pron).

К числу нестандартных методов пальпации желчного пузыря относится также ощупывание последнего в положении больного на левом боку, когда исследующее лицо располагается за спиной пациента, погружая сгибающиеся пальцы правой руки в глубь правого подреберья. При этом тыльная часть кисти находится на нижней части грудной клетки, а кончики пальцев рук на правом подреберье (Сhiray). Если желчный пузырь не прощупывается при классическом положении больного на спине или не совсем стандартном положении на левом боку, то можно попытаться прощупать его у больного в стоячем положении с легким наклоном туловища вперед. Исследующее лицо становится за спиной больного и погружает сгибающиеся пальцы правой руки под реберную дугу (Глоуцал Л. 1967). Таким образом, иногда удается прощупать даже незначительно увеличенный желчный пузырь.

При глубокой пальпации печени ниже края последней иногда определяется увеличенный желчный пузырь грушевидной формы эластической консистенции с довольно значительной маятникообразной смещаемостью по отношению к оси исследуемого органа. Это может быть при раке головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье), водянке желчного пузыря при закупорке последнего камнем или выраженной гипотонической дискинезии.

Аускультация печени. Выслушивание печени производится в зоне ее абсолютной тупости между следующими линиями: l.axillaris anterior, l.medioclavicularis dextra, l.parasternalis dextra, l.mediana anterior et l. Parasternalis sinistra. При местном перитоните, постравматическом перигепатите в этой зоне иногда удается выслушать шум трения брюшины.

Перкуссия селезенки. Селезенка расположена в глубине левого подреберья вдоль Х ребра, соприкасаясь вверху и сзади через диафрагму с легкими, спереди и снизу – с верхним полюсом желудка и кишечником. Учитывая сравнительно небольшую толщину селезенки и резонирование перкуторного звука в окружающих ее воздухосодержащих органах, следует применять тихую перкуссию. Положение больного должно быть на правом боку с несколько согнутой левой ногой и отведенной вперед левой рукой.

Для определения места расположения селезенки и ее размеров (поперечного и продольного) перкуторно находят четыре точки: 1 – верхняя, 2 – нижняя, 3 – передняя и 4 – задняя. Первая точка определяется путем перкуссии по средней подмышечной линии слева (l.axillaris media sinistra) сверху вниз, идя от ясного легочного звука к тупому. Палец–плессиметр располагается по межреберьям. Перкуссию начинают с 3–4 межреберья. У здорового человека верхняя граница селезенки (1 точка) располагается по нижнему краю IX ребра, нижняя граница (2–я точка) – по нижнему краю XI ребра. Определение места расположения 2–й точки производят при помощи тихой перкуссии по средней подмышечной линии слева, идя снизу вверх от гребня подвздошной линии слева, до появления тупого звука. Расстояние между 1–й и 2–й точками дает представление о поперечнике селезенки, равном 4–6 см. Далее определяют перкуторно переднюю границу селезенки, для чего палец – плессиметр располагают перпендикулярно X ребру, но на передней брюшной стенке приблизительно на середине расстояния между пупком и реберной дугой. Направление перкуссии от пупка к Х ребру и далее по нему до появления тупого звука. 3–я точка становится по краю плессиметра, расположенному ближе к ясному звуку, т.е. к пупку. В норме она располагается на 2 см кнаружи от передней подмышечной линии. Для определения 4–й точки палец–плессиметр располагается перпендикулярно Х ребру, но в районе лопаточной линии. Перкуссия производится по Х ребру в направлении к селезенке до появления тупого звука. У здорового человека 4–я точка располагается по задней подмышечной линии, а расстояние между ней и 3–й точкой, дающее представление о длиннике селезенки, составляет 6–8 см.

Пальпация селезенки. Основная цель пальпации селезенки сводится к возможному ее обнаружению, поскольку в норме она не прощупывается; определению локализации выявленного края, его формы, консистенции и болезненности; а также к исследованию поверхности, если она доступна пальпации.

Принцип пальпации селезенки аналогичен пальпаторному исследованию печени и состоит в создании кармана из передней брюшной стенки на выдохе, в который попадает увеличенная или смещенная вниз селезенка в момент глубокого вдоха.

Положение больного. При пальпации селезенки по методу В.П. Образцова больной должен лежать на правом боку с несколько согнутой левой ногой и отведенной вперед левой рукой. Можно проводить пальпацию селезенки также при положении больного на спине с вытянутыми руками и ногами и невысоким изголовьем.

Положение исследующего. Врач должен сидеть справа у постели больного, лицом к нему, на стуле, равном по высоте постели больного.

Первый момент пальпации – установка рук. Пальпация селезенки бимануальная. Левая рука плашмя укладывается на нижнюю часть грудной клетки и левую реберную дугу и слегка сдавливает эту зону, чтобы ограничить движение грудной клетки в стороны во время вдоха и усилить движение вниз диафрагмы и соответствующее смещение селезенки.

Концевые фаланги 2–5 пальцев правой руки располагают параллельно переднему краю селезенки на 3 см ниже его месторасположения, найденного при перкуссии.

Второй и третий моменты – образование кожной складки и кармана. Во время выдоха, когда расслабляется передняя брюшная стенка, кончики пальцев пальпирующей руки оттягивают кожу по направлению к пупку (образование кожной складки), а затем погружают их вглубь живота по направлению к левому подреберью (образование кармана).

Четвертый момент – ощупывание селезенки.

По завершению образования кармана, которое осуществляется в конце выдоха, больного просят произвести глубокий вдох. Левая рука в это время слегка надавливает на нижнюю часть грудной клетки и левую реберную дугу, а пальцы пальпирующей руки несколько расправляются и делают небольшое встречное движение по направлению к селезенке. Если селезенка увеличена, то, опускаясь во время вдоха вниз, она попадает в карман и при дальнейшем движении вниз обходит пальпирующие пальцы и дает определенное тактильное ощущение. Если при первой попытке пальпация не удалась, ее необходимо повторить, переместив пальпирующие пальцы в направлении левого подреберья на 1–2 см. И так делают до тех пор, пока пальцы не ощутят край селезенки, если она увеличена, или край реберной дуги. В последнем случае пальпация завершается с указанием, что селезенку пропальпировать не удалось. В случае успешной пальпации селезенки отмечают ее локализацию (в см от края реберной дуги), консистенцию, форму и болезненность.

У здорового человека селезенка недоступна пальпации, поскольку передний ее край находится на 3–4 см выше реберной дуги.

Если селезенка пальпируется у края реберной дуги, то принято считать, что она увеличена примерно в 1,5 раза.

Спленомегалия наблюдается при многих заболеваниях: тромбозе селезеночной вены, гепатитах, циррозе печени, холангитах, тифах, малярии, лейкозах, гемолитической анемии и др. При острых инфекционных заболеваниях, например, брюшном тифе, или остром застое крови в селезенке последняя сохраняет свою мягкую консистенцию. При хронических заболеваниях с вовлечением в патологический процесс селезенки последняя становится плотной.

Край селезенки при ее увеличении чаще всего сохраняет слегка закругленную форму и в подавляющем большинстве случаев при пальпации безболезненный. Болевые ощущения появляются при остром развитии патологического процесса в виде травматического повреждения селезенки или тромбоэмболического процесса.

Пальпаторное исследование поверхности увеличенной селезенки производят легкими скользящими вращательными либо сгибающе–разгибающими движениями над ее поверхностью. Обычно поверхность селезенки гладкая, но иногда бывает неровной из–за рубцов от бывших инфарктов или травматических повреждений.

Аускультация селезенки. Выслушивание селезенки производится над зоной ее проекции, определяемой при помощи перкуссии. В некоторых случаях над областью селезенки можно выслушать шум трения брюшины, появляющийся при местном ее воспалении у больных инфарктом селезенки вследствие тромбоэмболических поражений ее сосудов.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: