Боли являются одним из основных субъективных ощущений больных, имеющих ту или иную форму патологии печени и желчевыводящих путей. Следует, однако, отметить, что боли наблюдаются далеко не при всех заболеваниях печени, поскольку ее паренхима лишена болевой чувствительности и лишь при вовлечении в процесс стромы больные начинают ощущать боль. Раздражение нервных рецепторов в строме печени может быть обусловлено воспалительным процессом, опухолью или перипроцессом. Увеличение печени то ли в силу воспалительной инфильтрации и серозного отека, то ли застоя в ней крови, то ли желчи сопровождается растяжением капсулы и появлением болей. Ощущение боли может возникать и при наличии воспалительного процесса в желчном пузыре и желчевыводящих путях, а также при и спастическом сокращении или растяжении.

Установить возможную природу болевых ощущений позволяет детализация жалоб, которая включает следующие уточняющие вопросы:

1) Локализация, 2) характер боли, 3) периодичность или постоянство болевых ощущений, 4) связь с приемом пищи или волнением, 5) поведение больного в момент ощущения боли, 6) что облегчает боли, 7) куда боль иррадиирует.

При гепатите или циррозе печени больной ощущает боли в правом подреберье, ноющего, тупого или распирающего характера, более или менее постоянные, усугубляющиеся приемом жирной или жареной пищи, не влияющие на поведение больного, облегчающиеся от легкого тепла, никуда не иррадиирующие.

Очень сильные боли сжимающего, резкого характера в правом подреберье появляются при приступе желчной колики у больных с желчекаменной болезнью, при миграции камня или закупорке желчного пузыря. Боли при этом носят характер приступа, начинаются, обычно поздно вечером или ночью (билиарные часы – после полуночи до 3–4 часов утра) после приема жирной или жареной пищи, обладающей холекинетическим действием. Длительность приступа – от нескольких минут до нескольких часов. В это время больные вынуждены принимать различные позы (меняющееся вынужденное положение – то на правом боку согнувшись “калачиком”, то на спине, то на животе). Больные не находят себе места и порой то залезают в горячую ванну, то подкладывают себе грелку под правый бок. Боли отдают (иррадиируют) обычно в правую ключицу, правую лопатку, в спину, иногда в область сердца. Облегчает боли парентеральное введение обезболивающих, спазмолитических и холинолитических препаратов. Пероральный прием аналогичных средств не всегда приносит облегчение из–за сопутствующей желчной колике тошноты и рвоты. Последние две жалобы вместе с горечью во рту и снижением аппетита объединяются в понятие синдрома печеночной диспепсии, который может наблюдаться не только при желчной колике, у больных с желчекаменной болезнью, но и при холециститах (воспалении желчного пузыря), холангитах (воспалении внутрипеченочных желчных ходов), хроническом гепатите и циррозе печени. Особенность диспептического синдрома при заболеваниях печени и желчевыводящих путей состоит в том, что появляющаяся при этом рвота, чаще всего желчью, не приносит облегчения больным. Очень часто желчная колика сопровождается повышением температуры до 39 – 40? С, чувством жара и озноба, похолоданием конечностей, кратковременными судорогами мышц верхних и нижних конечностей, в основном пальцев рук и ног. Гораздо реже, чем при желчекаменной болезни, приступы желчной колики наблюдаются при спазме желчных путей, обусловленном другими причинами (воспалительным процессом, нарушением нервной или гормональной регуляции моторно–эвакуаторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, т.е. при дискинезиях). При холециститах и холангитах боли обычно не носят характера приступа, они менее сильны, чем при желчной колике и носят, как правило, тупой, ноющий характер, усиливающийся, однако, при приеме жирной или жареной пищи, яиц и других продуктов, обладающих холекинетическим или холеретическим действием.

При дискинетических расстройствах при одной и той же локализации в правом подреберье характер болей зависит от направленности изменений моторно–эвакуаторной функции желчного пузыря в сторону повышения (гипертонический, гиперкинетический вариант дискинезии) или в сторону снижения (гипотонический, гипокинетический вариант дискинезии). В первом случае боли будут носить спастический, более острый характер, во втором – распирающий, тупой вариант, напоминающий чувство полноты и тяжести. Спастические боли обычно кратковременные, по несколько минут; распирающие (от растяжения) – более длительные, до нескольких часов. Причиной появления первого варианта болей чаще всего бывает стресс, отрицательные эмоции, гнев, огорчения, второго варианта – длительные перерывы в приеме пищи, недостаточная физическая активность. Для купирования спастических болей больные, страдающие гиперкинетической дискинезией, используют но–шпу (спазмолитический препарат), платифиллин (холинолитик) и другие средства, снимающие спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчевыводящих путей, болевые ощущения от растяжения (при гипокинетической дискинезии) снимаются после опрожнения желчного пузыря путем дуоденального зондирования, слепого дуоденального тюбажа, приема церукала, холекинетиков типа сорбитола, ксилита, сернокислой магнезии, циквалона, некоторых пищевых продуктов (яичных желтков и т.п.).

Диспептические явления (снижение или отсутствие аппетита, горечь во рту, отрыжка прогорклым желудочным содержимым, тошнота, рвота) могут наблюдаться при всех формах гепатобилиарной патологии и в основном помогают решить вопрос, о какой форме диспепсии идет речь – пищеводной, желудочной, печеночной или кишечной. Особенностью печеночной диспепсии является ощущение горечи во рту, отрыжка горьким желудочным содержимым и рвота желчью, причем рвота в этом случае в отличие от желудочной диспепсии не приносит облегчения больному. Очень серьезным признаком тяжелой патологии печени, в частности, цирроза, может быть кровавая рвота обильной, малоизмененной темной венозной кровью, которая появляется при разрыве варикозно расширенных вен пищевода, как следствие выраженной портальной гипертензии. Кровь при этом может прямо из пищевода поступать наружу или предварительно попадать в желудок, а уже оттуда извергается при появлении рвотных движений. Часть крови, попавшей из пищевода в желудок, не удаленная со рвотными массами, поступает в кишечник и окрашивает кал в черный цвет (melaena). Стул с кровью при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии может быть при формировании анастамозов между воротной веной и геморроидальными венами прямой кишки. Переполнение последних кровью вызывает образование варикозных узлов, повреждение которых приводит к тяжелейшим геморроидальным кровотечениям.

Геморрагический синдром при заболеваниях печени и желчевыводящих путей может проявляться субъективными ощущениями и жалобами больных на появление кровоподтеков на коже, кровоточивость десен, кровотечени изо рта или носа. Причиной геморрагического синдрома при этом является не портальная гипертензия, как это имеет место при пищеводных или геморроидальных кровотечениях, а нарушение образования в печени основных факторов свертывающей системы крови (фибриногена, протромбина и др.). В ряде случаев могут иметь место так называемые холемические кровотечения при подпеченочной желтухе, о чем речь пойдет ниже.

Желтуха как признак патологии печени и желчевыводящих путей относится к субъективно–объективным проявлениям рассматриваемой патологии. Больной может пожаловаться на появление желтизны кожи и глаз, и этот признак может быть отмечен при осмотре, т.е. при объективном исследовании больного. Поскольку сейчас идет анализ субъективных ощущений больных, следует уточнить при расспросе ряд моментов, позволяющих решить, с каким вариантом желтухи мы имеем дело (печеночной, подпеченочной или надпеченочной). В первую очередь следует спросить у больного, какой цвет его мочи и кала, а также нет ли у него зуда кожи. При печеночной желтухе нередко выделяется моча “цвета пива”, отмечается некоторое посветление кала, но зуд кожи, как правило, отсутствует. При подпеченочной желтухе, которая встречается при закупорке общего желчного протока камнем, его стриктуре или сдавливании опухолью, моча обычно темная, кал обесцвечен (ахоличный) и больной страдает от сильного зуда кожи. При надпеченочной желтухе у больного темная моча и темно–коричневый (насыщенного цвета) кал (плейохромия), но зуда кожи нет. Механизм выше указанных изменений будет рассмотрен при объективном исследовании больных.

Больные с патологией печени и желчевыводящих путей могут предъявлять также жалобы на увеличение живота в объеме, которое может быть обусловлено увеличением печени, метеоризмом (вздутием живота при обильном газообразовании), асцитом (накоплением жидкости в брюшной полости) и ожирением. Последнее может быть при жировом гепатозе и желчекаменной болезни, метеоризм и асцит – последовательно в начальной (1) и конечной (III) стадии портальной гипертензии при микронодулярном циррозе печени. В последнем случае больные жалуются на похудание верхней части туловища и рук, несмотря на значительное увеличение живота в объеме. Упадок питания при этом сопровождается общей слабостью и снижением температуры тела. Другие формы цирроза печени (макронодулярный; первичный и вторичный билиарный цирроз печени), а также воспалительные заболевания желчного пузыря (холецистит), или внутрипеченочных желчевыводящих путей (холангиты) сопровождаются подъемом температуры тела, что находит свое отражение в соответствующих субъективных ощущениях больных (ощущение жара, озноба, потливости).

При расспросе больных с патологией печени и желчевыводящих путей, помимо детализации вышеперечисленных жалоб, уточняется характер возникновения настоящего заболевания, причем уточняется острота развития болезни, ее связь с нарушением питания, употреблением спиртных напитков, медикаментов, контакт с желтушными больными, поступление в организм ядов химического или органического происхождения. Из анамнеза жизни уточняются условия труда (профессиональная вредность) и быта (питание, употребление спиртных напитков), наследственностью, у женщин – возможная связь с беременностью и родами. В англо–саксонской литературе обращается внимание на признак 5”F” – female over forty, fat, flatulent and fertile (женщина после 40 лет, полная, страдающая вздутием и урчанием в животе и плодовитая), характерный для гепатобилиарной патологии.

После расспроса больных и выяснения жалоб, указывающих на заинтересованность печени и (или) желчевыводящих путей, приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра, вначале общего, затем местного.

Общий осмотр больных проводится по общепринятой схеме, при этом обращают внимание на тип телосложения, наличие или отсутствие нарушения сознания, состояние кожи и видимых слизистых, головы, склер глаз, верхних и нижних конечностей.

Заболевания печени наблюдается при любом типе телосложения, билиарная патология, в частности, желчекаменная болезнь – при гиперстеническом.

Нарушение сознания в виде сумеречного сознания, ступора, сопора или комы чаще всего наблюдается при печеночной недостаточности у больных острым токсическим или хроническим активным гепатитом, а также в терминальном периоде цирроза печени. Осмотр кожи при заболеваниях печени и желчевыводящих путей может выявить желтуху, сосудистые звездочки, ксантомы, ксантелазмы, расчесы, геморрагические высыпания и другие признаки.

Желтуха может быть истинная и ложная. Истинная желтуха характеризуется увеличением билирубина в крови и прокрашиванием не только кожи, но и склер, в желтый цвет. Ложная желтуха появляется при поступлении в организм химических веществ неорганического (например, пикриновая кислота) или органического (каротины при избыточном употреблении моркови) происхождения или при употреблении некоторых лекарств, но при этом не происходит прокрашивания склер глаз.

Как известно, истинная желтуха может быть надпеченочного происхождения, печеночного и подпеченочного. В первом случае кожа и склеры глаз приобретают лимонно–золотистый оттенок, что обозначается как flavin icterus (термин немецких гастроэнтерологов). Эта желтуха чаще всего наблюдается при гемолизе эритроцитов и обозначается как гемолитическая. В настоящее время она называется надпеченочной, т.е. возникающей вне печени. Правда, существует один вариант патологии печени – пигментный гепатоз (синдром Жильбера– доброкачественная неконьюгированная гипербилирубинемия), при котором будет такой же цвет кожи и склер глаз.

Печеночная желтуха, ранее обозначалась как паренхиматозная, поскольку связана с поражением гепатоцитов вирусами или токсическими веществами. Цвет кожи и склер глаз при этом варианте желтухи оранжево–красный (rubin icterus).

Подпеченочная желтуха (по старой терминологии обтурационная или механическая желтуха) имеет два оттенка кожи – зеленовато–желтый (verdin ictecrus) и коричневато–бронзовый (melas icterus) и наблюдается при нарушении оттока желчи после выхода ее из гепатоцитов, что встречается, при закупорке общего желчного протока камнем или сдавливании его опухолью головки поджелудочной железы, лимфоузлами, а также при стриктуре общего желчного протока рубцовой тканью после перенесенного оперативного вмешательства.

Желтуха, как это уже отмечалось ранее, является субъективно–объективным признаком и при расспросе требует уточнения цвета мочи, кала и наличия или отсутствия зуда кожи.

При надпеченочной желтухе лимонно–золотистая окраска кожи и склер глаз сопровождается выделением темного цвета мочи и темного кала при отсутствии зуда кожи.

При печеночной желтухе оранжево–красный цвет кожи и склер глаз сочетается с мочой “цвета пива”, светлым серовато–белым калом и отсутствием зуда кожи или легким его проявлением.

При подпеченочной желтухе зеленовато–желтый или коричневато–бронзовый цвет кожи и склер глаз сочетается выделением темной мочи и обесцвеченного (ахоличного) кала при наличии выраженного зуда кожи.

С биохимической точки зрения вышеуказанные изменения объясняются следующим образом: в клетках РЭС, преимущественно в селезенке, регулярно происходит разрушение эритроцитов, отживших свой “век”, равный 100–120 дням. Гемоглобин, вышедший из эритроцита, путем окисления альфа–метиловой группы гема дает толчок образованию холеглобина или вердоглобина, который при отделении глобина и железа высвобождает биливердин. Последний при участии клеточных ферментов дегидраз восстанавливается в свободный (неконъюгированный) билирубин. Свободный билирубин, поступая в кровь, связывается с альбумином (белком-носителем) и приносится током крови в печень. Подойдя к синусоидальному полюсу гепатоцита, билирубин отделяется от белка–носителя и захватывается печеночной клеткой. В микросомальном аппарате гепатоцита происходит конъюгация свободного билирубина с глюкуроновой и другими кислотами. У свободного билирубина имеются 2 карбоксильные группы, к которым под воздействием фермента глюкуронилтрансферазы присоединяются 1 или 2 молекулы глюкуроновой кислоты. При соединении одной молекулы глюкуроновой кислоты образуется моноглюкуронидбилирубина (МГБ), двух – дигклюкуронидбилирубина (ДГБ). Из билиарного полюса гепатоцита обычно выделяется 15% МГБ и 85% ДГБ, которые поступают с желчью в кишечник, где под воздействием ферментов кишечной флоры превращаются последовательно в Д– и L–стеркобилиноген (уробилиноген), которые далее переходят в стеркобилин, определяющий коричневый цвет кала, и уробилин, дающий моче темно–коричневый цвет, напоминающий цвет пива. В норме цвет мочи соломенно–желтый и обусловлен урохромом. Уробилиноген, образующийся в кишечнике, всасывается стенкой кишки и с током крови поступает в печень, которая должна полностью его захватить из крови. При поражении гепатоцитов последние не в состоянии уловить весь уробилиноген, который поступает в мочу, и на свету превращается в уробилин, дающий моче цвет пива. Некоторое посветление кала обусловлено недостаточной конъюгацией билирубина, хотя последняя не прекращается полностью, а приостанавливается на стадии МГБ. В крови при этом варианте желтухи увеличивается общий билирубин, больше половины которого занимает прямой. В моче реакция на желчные пигменты положительная, в основном за счет уробилина. Реакция на стеркобилин в кале сохраняется положительной, несмотря на более светлый его цвет, что говорит о поступлении глюкуронидов билирубина в кишечник, хотя и в меньшем количестве, чем в норме.

При подпеченочной желтухе глюкурониды билирубина образуются в достаточном количестве, однако в кишечник они не поступают. В связи с этим полностью обесцвечивается кал и реакция на стеркобилин отрицательная. Поскольку глюкурониды билирубина не поступают в кишечник, то и не образуется стеркобилиноген и уробилиноген. Моча при этом виде желтухи темная, но в ней никогда не обнаруживается уробилин. Темнеет моча за счет билирубина. В крови общий билирубин увеличивается за счет прямого. При этом варианте желтухи больные предъявляют жалобы на зуд кожи, который обусловлен накоплением в крови желчных кислот. На коже, кроме описанной выше желтухи, видны расчесы.

При надпеченочной желтухе в селезенке образуется большое количество свободного билирубина, который поступает в печень и связывается с глюкуроновой кислотой. Глюкурониды билирубина, образовавшиеся в большом количестве, поступают в кишечник, где превращаются в стеркобилиноген, который интенсивно окрашивает кал в темно–коричневый цвет (плейохромия). Часть из большого количества образовавшегося уробилиногена вместе с другими желчными пигментами способствует потемнению мочи, однако она может быть и нормальной окраски, зуда кожи при этом никогда не бывает. В крови увеличивается общий билирубин за счет свободного, т.е. непрямого.

При осмотре кожи у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей можно обнаружить печеночные знаки, к каковым в первую очередь относятся сосудистые звездочки (”паучки”) – небольшие телеангиоэктазии величиною от 1 мм до 1 см в диаметре с ореолом мелких капилляров вокруг. Располагаются они чаще всего на коже грудной клетки (спереди, сзади, на плечах), на руках и лице. Иногда сосудистые звездочки бывают единичные, а порой их количество исчисляется десятками. Наблюдаются они при хроническом активном гепатите и циррозе печени.

Заболевания печени и желчевыводящих путей, сопровождающиеся нарушением липидного обмена, могут иметь признаки, выявляемые при общем осмотре в виде отложений холестерина под эпидермисом, обозначаемые как ксантомы. Очень часто они выявляются в уголках глаз, на коже век в виде желтоватых пятен различной величины округлой формы, немного приподнимающихся над кожей в виде не совсем ровного плато. Ксантомы встречаются при заболеваниях желчевыводящих путей (желчекаменная болезнь), билиарном и холестатическом гепатите, первичном и вторичном билиарном циррозе печени, который раньше даже обозначался как ксантоматозный цирроз печени.

На коже рук и туловища, иногда на лице при хроническом гепатите (реже) и циррозе печени (чаще) можно увидеть ксантелазмы – единичные продолговатой формы возвышающиеся образования желтовато–коричневого цвета с синевато–багровым оттенком в центре, обусловленным веретенообразным расширением кровеносного сосуда с уплотнением кожи вокруг за счет липидов и местного отека.

Холестаз (затруднение поступления желчи из печени по желчевыводящим путям в 12–перстную кишку) сопровождается зудом кожи, о чем шла речь при изложении субъективных ощущений, выявляемых путем расспроса. При осмотре больных с холестатическим гепатитом, первичным билиарным циррозом печени, желчекаменной болезни, осложнившейся закупоркой камнем общего желчного протока, можно на коже заметить следы расчесов как следствие нестерпимого зуда кожи. Иногда больные раздирают себе кожу до крови.

Геморрагии в виде распространенной петехиальной (точечной) сыпи, либо в виде экхимозов – различных внутрикожных кровоизлияний различной формы и величины, либо просто в виде синяков – довольно частое явление у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени с явлениями гепатоцеллюлярной недостаточности.

При общем осмотре у больных циррозом печени, возникшем в раннем возрасте, можно обнаружить визуальные признаки инфантилизма – физического и полового недоразвития юношей (чаще) и девушек (реже). У мужчин бросается в глаза увеличение грудных желез (гинекомастия).

Осмотр отдельных частей тела, в частности, рук, позволяет обнаружить при хроническом гепатите и циррозе печени “печеночные” ладони, которые характеризуются пятнистой (мозаичной) гиперемией ладонной поверхности в области thenar и hypothenar. В немецкой литературе (Weber) такие руки обозначаются как руки любителей пива. Концевые фаланги при хронической патологии гепатобилиарной системы довольно часто имеют вид “барабанных палочек”, а ногти имеют очаговые белесоватые вкрапления или сплошь покрыты белым матовым налетом (эмалевые ногти).

Местный осмотр при заболеваниях печени и желчевыводящих путей включает в себя осмотр полости рта и живота.

Осмотр полости рта у больных хроническим гепатитом и циррозом печени позволяет выявить отек и гиперемию слизистой и кожи губ (ангулярный стоматит) с появлением трещин в уголках рта, как следствие гиповитаминоза группы В. Губы нередко покрыты темно–коричневыми или красноватыми корочками со следами запекшейся крови. Изо рта определяется так называемый печеночный запах (foetor ex ore hepaticus) – сладковатый ароматический запах, напоминающий иногда запах мяса, начинающего подвергаться разрушению или разложению. Обусловлен этот запах выделением метилмеркаптана и альфа–метилпиридина при печеночной недостаточности.

Внутренняя поверхность щек часто имеет геморрагические изменения, десны кровоточат, рыхлые, отечные, гиперемированные (гингивит), язык ярко красного цвета (“малиновый” язык или язык цвета кардинальской мантии), нередко с атрофированными сосочками, слизистая твердого неба желтушная.

Осмотр живота, проводимый в соответствии с рекомендациями В.П. Образцова и его последователей в вертикальном и горизонтальном положениях больного, при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, нередко выявляет его увеличение, которое может быть обусловлено отложением жира, вздутием за счет повышенного газообразования (метеоризм) и за счет свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При ожирении в лежачем положении живот слегка оседает, но остается несколько увеличенным с втянутым пупком и неравномерным уплотнением передней брюшной стенки за счет жировой ткани.

При метеоризме живот и в вертикальном, и в горизонтальном положении остается увеличенным или возвышенным как гора, т.е. не меняет своей формы.

При асците живот в вертикальном положении увеличен и выпячен вперед вместе с пупком больше в нижней части, хотя это зависит от количества свободной жидкости в брюшной полости. В горизонтальном положении живот уплощается, распространяется в стороны и приобретает форму “лягушачьего”.

На передней поверхности живота в последнем случае, как это часто имеет место при циррозах печени с синдромом портальной гипертензии, можно отметить наличие выраженной венозной сети, напоминающий голову Медузы (caput Medusae). Эта сеть представляет собой анастомозы между воротной веной (V. portae), кровоток по которой при циррозе печени затруднен, с нижней и верхней полыми венами (V. Cava inferior et superior). У здорового человека эти анастомозы не функционируют, так как они развиты очень слабо и ток крови в них минимален. При повышении давления в воротной вене, что часто имеет место при циррозе печени, кровоток начинает осуществляться коллатералями, которые расширяются и представляются в виде извитых вен диаметром до 1 см, хотя чаще они тоньше. Коллатеральное кровообращение при циррозе печени, замыкающееся на V. Cava superior, осуществляется следующим образом: V.portae – V. Paraumbilicalis – V. Epigastrica superior – V. Mammaria interna – V. cava superior. Если же конечным этапом является V.cava inferior, то кровоток идет другим порядком: V.portae – V. Paraumbilicalis – V. epigastrica inferior – V. Femoralis – V. iliaca – V. cava inferior. Коллатериальное кровообращение при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии может осуществляться не только через вены передней брюшной стенки, но и через венозную сеть внутренних органов – вверх через вены желудка (v. Coronaria vеntriculi), пищевода (v. Oеsophagaеa), далее v. Azigus и haemiazigus и v. Cava superioz, или вниз через мезентериальные и геморроидальные вены в v. Cava inferior. Именно этот вариант коллатерального кровообращения дает в последующем пищеводные и геморроидальные кровотечения, о чем шла речь раньше.

При наличии жидкости в брюшной полости, а это частое явление в терминальном периоде цирроза печени, кожа на передней брюшной стенке истончается и становится, как тонкий лист пергамента, и на этом фоне часто виден выпячивающийся пупок с расширенной пупочной веной.

Кроме расширенной венозной сети, при циррозах печени у мужчин нередко можно видеть так называемый “лысый” живот, когда характерное мужское оволосение живота пропадает.

При билиарной патологии (желчекаменной болезни, хроническом холецистите) больные для облегчения болей часто применяют грелку, а это приводит в последующем к усилению пигментации в правом подреберье. При осмотре в этом случае можно отметить так называемую “шкуру леопарда” или “ тигровую” кожу.

Немаловажное значение при осмотре живота дает обнаружение послеоперационных рубцов, локализация которых нередко указывает на конкретную патологию, имевшую место у данного больного (в правом подреберье – чаще всего оперативное вмешательство по поводу билиарной патологии и т.д.).

В некоторых случаях осмотр живота выявляет ассиметричное его увеличение в правом или левом подреберьях. В первом случае это может быть опухоль печени, паразитарное ее поражение (эхинококкоз), гипертрофический цирроз Гано (по старой терминологической характеристике), кисты печени или желчного пузыря, во втором – спленомегалия при спленомегалическом циррозе печени (синдром Банти) или лейкозах.

⇐ Предыдущая 17 18 19 20 212223 24 25 26 Следующая ⇒

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных