БАКТЕРИАЛЬНЫЙ (СЕПТИЧЕСКИЙ) ЭНДОКАРДИТ

Бактериальный (септический) эндокардит – воспалительное заболевание эндокарда (внутренней оболочки сердца), обусловленное бактериальной инфекцией. С патологоанатомической точки зрения бактериальный (септический) эндокардит (БСЭ) характеризуется язвенно–некротическим поражением эндокарда с тромботическими наслоениями, являющихся причиной тромбоэмболических поражений почек, селезенки и других органов. Микробы обычно локализуются на клапанах и реже – на пристеночном эндокарде. Для развития этого грозного и очень тяжелого заболевания необходимо сочетание нескольких факторов:

1. Бактериемия (из зубов, миндалин, почек, гениталиев).

2. Сенсибилизации организма к патогенным микроорганизмам, изменения реактивности.

3. Нарушения структурной целостности эндокарда.

БСЭ чаще развивается на уже пораженном эндокарде (это так называемый вторичный эндокардит) у больных с приобретенными (аортальный порок, митральный порок) и врожденными пороками сердца (дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное отверстие, открытый боталлов проток).

Примерно у 1/3 больных заболевание развивается при отсутствии предшествующего поражения сердечно–сосудистой системы – это так называемый первичный бактериальный эндокардит.

Чаще всего этиологическим фактором БСЭ является зеленящий стрептококк (Sts.viridans) – в 30–40%, реже – стафилококк (10–30%), энтерококк (10%) и другие микроорганизмы. Следует, однако, иметь ввиду, что почти у 1/3 больных высеять возбудитель не удается. Подмечено, что маловирулентные микроорганизмы (зеленящий стрептококк) способствует затяжному течению БСЭ, высоковирулентные – энтерококки, гемолитический стрептококк и другие – более острому течению болезни.

Клиника БСЭ зависит от особенностей его течения, периода развития, преобладания поражения той или иной системы. Начало болезни может быть острым или постепенным. Внезапное начало более характерно для острого БСЭ, малозаметное, медленное начало болезни свойственно подострому или хроническому варианту течения заболевания. Болезнь часто при этом начинается исподволь, незаметно. Постепенно развивается недомогание, слабость, разбитость, головная боль, ознобы, лихорадка. Лихорадка является наиболее постоянным признаком, хотя иногда (15%) температура остается нормальной. Чаще всего это бывает при выраженной недостаточности кровообращения, уремии, инсультах, у лиц старческого возраста. Повышение температуры тела вначале бывает незначительным. В дальнейшем температура нередко становится высокой, неправильного типа, ремиттирующей или интермиттирующей. Постоянная лихорадка (febris continua) характеризуется постоянным повышением температуры тела в течение целых суток, причем разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1ºС, например, 38,2ºС утром и 38,9ºС вечером.

Послабляющая лихорадка (febris intermittes) характеризуется тем, что высокая температура прерывается в течение суток нормальной или даже пониженной.

Повышению температуры тела при БСЭ обычно предшествует озноб. При небольшом повышении температуры обычно наблюдается познабливание, высокая лихорадка сопровождается потрясающим ознобом. Возникновение в течение дня повторных ознобов имеет большое диагностическое значение. Ознобы, как правило, сопровождаются профузными потами. При этом потоотделение не облегчает состояния больного.

Поражение сердца и сосудов составляют важнейшую составную часть клинической картины БСЭ. Боли в области сердца, сердцебиения, перебои в работе сердца и одышка являются частыми жалобами таких больных. Боли в области сердца бывают ноющими, иногда колющими, сжимающими, жгучими, порой очень сильными, связанными с тромбоваскулитами и некрозами в мышце сердца. Сердцебиения могут быть отражением воспалительного процесса, повышения температуры тела, появлением сердечной недостаточности, аортального порока в виде недостаточности полулунных створок аортального клапана. В последнем случае сердцебиения сопровождаются пульсациями в височной части головы (пульсация височных артерий), на шее (пульсация сонных артерий), в животе (пульсация абдоминальной части аорты) и в других местах. Перебои в работе сердца могут быть отражением экстрасистолической или мерцательной аритмии, одышка – признаком сердечной слабости и появлением в последующем анемии.

Из субъективных ощущений следует отметить также появление болей в правом и левом подреберьях, в поясничной области, нередко сопровождающихся ощущением полноты, распирания и тяжести. Эти ощущения в правом подреберье связаны с увеличением печени, в левом – с увеличением селезенки и появлением в ней тромбоэмболических процессов. В последнем случае боли в левом подреберье появляются внезапно, характеризуются подъемом температуры и появлением признаков заинтересованности брюшины, о чем будет идти речь позже, когда пойдет речь о пальпации живота. Боли в поясничной области одностороннего характера, довольно интенсивные чаще всего связаны с тромбоэмболическим процессом в соответствующей почке. О других формах поражения почек при БСЭ речь пойдет ниже.

Кроме перечисленных выше субъективных ощущений больные БСЭ могут жаловаться на появление синяков и геморрагических высыпаний на коже, кровоточивость десен, кровотечение из носа и других мест. Эти жалобы больных БСЭ являются отражением нарушения гомеостаза и, в частности, в системе свертывающих и противосвертывающих параметров крови, состояния сосудистой стенки, целостность которой нарушается, и других факторов. Более детально об этом пойдет речь на отдельной лекции, посвященной геморрагическим диатезам.

Общий осмотр. При общем осмотре больных БСЭ обращает на себя внимание некоторая эйфоричность – благодушное настроение, сочетающееся с беспечностью и недостаточной критической оценкой своего состояния. Старые авторы в своих работах указывали, что зеленящий стрептококк действует на больного БСЭ как бокал шампанского.

Кожные покровы обычно бледные, слегка желтушны, изредка напоминают своеобразное окрашивание кожи, обозначаемое как цвет кофе с молоком (Libman, 1910). На коже и видимых слизистых можно заметить петехии – мелкие геморрагические высыпания с беловатым или сероватым точечным центром. Если они выявляются на переходной складке конъюнктивы нижнего века, то это обозначается как симптом Лукина–Либмана. Возможно появление и других геморрагических высыпаний в виде экхимозов – распространенных красноватых пятен различной формы и величины, кровоподтеков и кровоизлияний. Кроме того, на ладонных поверхностях пальцев рук, ног или на подошвах могут появиться мелкие болезненные узелки красноватого цвета – так называемые узелки Ослера. Они возникают вследствие развития васкулитов мелких сосудов с их тромбозом и лишь иногда – из–за микробных эмболий.

Геморрагические сыпи на коже можно вызвать симптомом щипка, жгута и Румпель–Лееде–Кончаловского. В последнее время рекомендуют более объективный способ, при котором на руку накладывается манжетка от аппарата сфигмоманометра и накачивают воздух, создавая давление в манжетке равное 100 мм рт.ст. Спустя 1–2 минуты осматривают кожу и появление петехий считается положительной пробой. При осмотре конечностей можно обнаружить изменение формы ногтевых фаланг пальцев, которые приобретают форму барабанных палочек, а ногти на них – в виде часовых стекол. Отмечается также пастозность кожи и одутловатость лица.

По мере развития заболевания отмечается похудание больных.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Осмотр выявляет признаки, характерные для аортальной недостаточности, которая выявляется почти у 75% больных БСЭ (пульсация в области верхушки сердца, пляска каротид, симптом Мюссе, симптом Квинке, пульсирующий человек).

Пальпаторно – куполообразный верхушечный толчок, смещение его влево и вниз, увеличение площади, высоты и резистентности. Пальпация артерий – pulsus celer et altus. Перкуссия сердца – аортальная конфигурация, смещение (значительное) левой границы относительной тупости сердца влево, подчеркнутость талии сердца.

Аускультативно – глухость тонов сердца, тахикардия, ритм галопа, нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия), ослабление, вплоть до полного исчезновения, второго тона над аортой, систолический шум (поражение мышцы сердца и митрального клапана), диастолический шум над аортой и в точке Боткина, функциональный диастолический шум Флинта, двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье–Виноградова.

Перкуссия и пальпация печени – увеличение органа и чувствительность при ощупывании.

Перкуссия и пальпация селезенки – увеличение органа, при тромбоэмболии – мышечное напряжение и болезненность в левом подреберье.

Перкуссия и пальпация почек – болезненность при тромбоэмболическом процессе. Почки, однако, при БСЭ могут поражаться также в виде очагового нефрита, диффузного гломерулонефрита и в виде амилоидоза почек, что выявляется при анализе мочи и соответствующем обследовании почек (лабораторно–инструментальном).

Лабораторно–инструментальное обследование больных БСЭ включает в себя измерение температуры тела, общий анализ крови, мочи, бактериологическое исследование крови, исследование мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проведение пробы Реберга, радиоизотопной ренографии, сканирования почек.

Исследование сердечно–сосудистой системы включает ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопию грудной клетки, УЗИ, измерение АД и другие.

Термометрия – повышение температуры тела.

Общий анализ крови – гипохромная анемия (снижение эритроцитов и гемоглобина), лейкоциты могут быть повышены, снижены или в пределах нормы, СОЭ всегда ускорено.

Бактериологическое исследование крови – различные микроорганизмы (в зависимости от этиологии).

Общий анализ мочи – протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Анализ мочи по Нечипоренко – увеличение эритроцитов, лейкоцитов, увеличение цилиндров. Анализ мочи по Зимницкому – гипо-, изостенурия (может быть). Проба Реберга – снижение клубочковой фильтрации.

ЭКГ – мышечные изменения (Т), левограмма, + блокады.

ФКГ – тоже, что и при аускультации.

Рентгеноскопия – увеличение размеров сердца, аортальная конфигурация, пульсации и амплитуда сокращений. УЗИ – деструкция клапанного аппарата аорты, затем митрального клапана.

ПОРОКИ СЕРДЦА

Порок сердца – это необратимое органическое изменение клапанного аппарата сердца, приводящее к нарушению его функции. Различают пороки врожденные и приобретенные. Последние чаще всего являются исходом вальвулитов ревматической природы, гораздо реже причиной приобретенных пороков сердца могут быть острый или подострый бактериальный (септический) эндокардит, сифилис, некоторые вирусные инфекции, атеросклероз, травма грудной клетки и резкие физические перенапряжения, которые могут сопровождаться кровоизлиянием в сосочковые мышцы сердца и способствовать пролабированию клапанного аппарата.

Чаще всего в клинической практике встречаются митральные пороки сердца, второе место занимают аортальные пороки, реже наблюдаются пороки легочной артерии и трехстворчатого клапанного аппарата.

Митральные пороки сердца. К митральным порокам сердца относятся недостаточность митрального клапана и стеноз левого атриовентрикулярного (венозного) отверстия. Второе название данных пороков – митральная недостаточность и митральный стеноз.

Недостаточность митрального клапана встречается довольно часто, нередко в сочетании со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.

Различают функциональную и органическую недостаточность митрального клапана. При этом пороке отмечается неполное смыкание створок митрального клапана во время систолы левого желудочка, однако при функциональной митральной недостаточности это не связано с поражением двустворчатого клапана. Чаще всего неполное закрытие левого атриовентрикулярного отверстия связано с поражением мышцы левого желудочка и расширением его полости при миокардитах, ИБС, застойной кардиомиопатии, либо с изменением тонуса папиллярных мышц (пролабирование митрального клапана), кровотока при вегетососудистых дистониях. Возникновение относительной митральной недостаточности не является пороком сердца в обычном понимании смысла этого слова, но гемодинамические нарушения имеют такой же характер, как и при истинном пороке, связанном с органическими структурными изменениями клапанного аппарата при ревматическом бородавчатом эндокардите или атеросклеротической деформации створок митрального клапана. На долю ревматизма как основной этиологической причины приходится до 75% всех случаев этого порока.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: