Гиперферментемия. Увеличение акт-ти общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о феномене панкреостаза.

Макс значения активности сывороточной амилазы характерны для первых суток заболевания.

Определение амилазы в моче. При использовании метода Вольгемута (определение суммарной амилолитической активности мочи), по которому нормальная активность амилазы в моче составляет 16-64 ед., можно обнаружить различные уровни её повышения - 128-1024 ед. и более.

Дисферментемия (нарушение соотношений амилазы и липазы крови) свидетельствует о панкреонекробиозе, тогда как нормальный уровень амилазы в крови, гипоамилаземия (аферментемия) наиболее характерны для панкреонекроза, свидетельствуя о распространённом характере деструкции поджелудочной железы и утрате ею экскреторной функции.

В пользу инфицированного характера панкреонекроза свидетельствуют пороговые числа лейкоцитов крови выше 15х109/л и лейкоцитарного индекса интоксикации более 6 ед.

Косвенными признаками инфицирования считают тромбоцитопению, анемию и ацидоз, их необходимо учитывать в совокупности клинических и инструментальных данных.

Б/х изменения крови свидетельствуют о развитии синдрома гипер- и дисметаболизма, кот наиболее выражен при деструктивных формах панкреатита (диспротеинемия, гипопротеин и гипоальбуминемия, гиперазотемия и гипергликемия). Стойкая гипергликемия свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы, а её значение больше 125 мг/дл (7 ммоль/л) - неблагоприятный прогностический фактор.

Содержание С-реактивного белка больше 120 мг/л в крови больного говорит о некротическом поражении поджелудочной железы. Концентрация С-реактивного белка отражает степень выраженности воспалительного и некротического процессов, что позволяет использовать этот тест для определения, с одной стороны, отёчного панкреатита или панкреонекроза, с другой - стерильного или инфицированного характера некротического процесса.

При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при преимущественном поражении головки поджелудочной железы характерен синдром холестаза, выражающийся гипербилирубинемией с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности АСТ и ЩФ.

35. Инструментальные методы диагностики острого панкреатита.

УЗИ

У больных с отёчной формой ОП обнаруживают увеличение размеров органа, снижение степени эхосигналов (эхоплотности), отражаемых отёчной паренхимой ПЖ. Ультразвуковая эхоструктура в большинстве случаев отличается гомогенностью всех отделов органа, сохраняется передаточная пульсация аорты. Контуры ПЖ чётко отличаются от окружающих тканей.

Типичные признаки деструктивного ОП — значительное увеличение дорсовентральных размеров ПЖ, неоднородность эхоструктуры органа (сочетание участков со сниженной и повышенной эхогенностью). Контуры ПЖ размытые, границы с окружающим клетчаточным пространствами не определяются. Парапанкреатическая клетчатка представлена обширной эхо-негативной зоной.

В более поздние сроки (до 2 мес и более) с помощью УЗИ м/о зарегистрировать образование сформированной псевдокисты. «Зрелая» киста по своим эхо-признакам отличается от некротической полости чёткими ровными контурами, ограничивающими значительное эхо-негативное пространство.

2) Лапароскопия —позволяет выявить достоверные и относительные признаки заболевания без необходимости широкой лапаротомии, определить тактику лечения, взять перитонеальный выпот на исследование и даже произвести необходимые лечебные манипуляции (декомпрессия билиарного тракта, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости).

Достоверные признаки ОП — бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии выпота или без него, характерную серозную инфильтрацию — «стеклянный отёк» большого и малого сальника, круглой связки печени.

Особенность экссудата, полученного во время лапароскопии, при панкреатогенном перитоните в первой стадии ОП, — относительная прозрачность и отсутствие в нём хлопьев и нитей фибрина. Цвет и прозрачность экссудата начинают изменяться с конца первой и в начале второй недели, т.е. с началом развития осложнений.

Относительные признаки ОП: гиперемия брюшины, локальный парез поперечной ободочной кишки, застойный жёлчный пузырь, отсутствие деструктивных изменений в других органах.

3) Рентгенологическая диагностика вкл бесконтрастное и контрастное исследование органов брюшной и грудной полости, КТ и ангиографию ПЖ.

При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости искл ряд острых заболеваний (перфорация полого органа, острая механическая кишечная непроходимость), обнаруживают признаки поражения ПЖ.

Частые рентгенологические симптомы — изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, увеличение расстояния м/у большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, вздутие проксимальных отделов тонкой кишки

Рентгенологическое исследование органов грудной полости позволяет выявить дисковидные ателектазы на стороне наибольшей деструкции ПЖ, признаки бронхопневмонии, интерстициального отёка лёгких, наличие экссудативного плеврита, выпотного панкреатогенного перикардита.

При контрастном исследовании желудка в поздние сроки заболевания м/о выявить симптомы инфильтративного ОП: развёртывание подковы ДПК или её сдавление, смещение желудка вверх и кпереди, что свидетельствует либо о наличии объёмного образования (абсцесс, киста) в головке ПЖ, либо об абсцессе сальниковой сумки.

Ангиография:

На начальной стадии ОП повышенная васкуляризация ПЖ.

Деструктивный паренхиматозный ОП проявляется смешением и окклюзией экстрапанкреатических и панкреатических артерий, расширением и извитостью магистральных сосудов, задержкой контрастного вещества в артериальном русле.

КТ:

По результатам КТ анализируют размеры, форму, контуры и структуру ПЖ.

КТ-признаки отёчной формы ОП: нарушение однородности структуры железы, её увеличение в размерах (тотальное/частичное), потеря чёткости и неровность контуров органа.

4) ФГДС позволяет отдифференцировать ОП от язвы желудка или ДПК. При ФГДС обращают внимание на наличие дивертикулов ДПК.

36. Осложнения острого панкреатита, в зависимости от фазы течения заболевания.

Ранние осложнения острого панкреатита: 1.Кровотечения в результате повреждения соком железы больших сосудов, что непосредственно угрожает жизни больного.2.Забрюшинная флегмона.3.Свищи (патологическое соединение протока железы с внешней средой или с внутренними органами..наружные, внутренние). 4.Кисты (истинная - собственная оболочка,внутренние стенки выстланны эпителием.ложная - нет собственной оболочки,ограничена соседними органами). 5.Плеврит 6.Медиастенит(воспаление клетчатки средостения).7. Панкреонекроз – самое тяжелое осложнение, которое проявляется тяжелой интоксикацией организма, нарушением всех систем организма и плохим прогнозом. 8. Перитонит – при развитии панкреонекроза развивается картина «острого живота», тяжелая интоксикация, и тому подобное II Поздние осложнения острого панкреатита: 1.Хр. панкреатит. хроническое воспаление железы, которое приводит к замещению здоровой ткани железы на соединительную ткань (фиброз)2.Кисты (чаще истинные).3.Камни (редко, но встречаются). 4.Сахарный диабет. 5.Сужение 12пер. кишки.
Осложнение болезни

37. Дифференциальная диагностика острого панкреатита.

1) Для перфорации язвы желудка или 12п-кишки в отличие от панкреонекроза хар-но внезапное появление «кинжальных» болей. Больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите - беспокойны. Для прободения рвота не хар-на. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Окончательно установить диагноз можно при УЗИ и лапароскопии.

2) Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, хар-ся острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При деструктивном панкреатите и вовлечении в некротический процесс брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии механической кишечной непроходимости. При механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Постановка диагноза возможна при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.

3) Острый аппендицит - начальные сроки заболевания, когда симптомы выражены ещё недостаточно либо червеобразный отросток расположен кзади (в поясничной области или около жёлчного пузыря) отдифференцировать сложно. Ключевые моменты дифдиагностики в этих ситуациях - лабораторная диагностика, УЗИ и лапароскопия.

4) Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в дифдиагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенный жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий хар-р болей.

5) Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита хар-ся острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного/забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум. Такие же шумы выслушивают на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешают при выполнении УЗИ аорты и органов брюшной полости, лапароскопии.

6) Дифдиагностику с ИМ и острым панкреатитом (панкреонекрозом) следует проводить на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркеров острого повреждения миокарда. Если диагностические сомнения не разрешаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.

38. Тактика лечения острого панкреатита в зависимости от фазы течения заболевания.

Все больные острым панкреатитом/с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.

1) Тактика лечения нетяжёлого острого панкреатита в ферментативную фазу:

Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

- голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания

- зондирование и аспирация желудочного содержимого

- местная гипотермия (холод на живот)

- анальгетики ненаркотические (Анальгин в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; Трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов)

- анальгетики наркотические при выраженном болевом синдроме (Тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6 часов).

- спазмолитики: вводят одно из следующих спазмолитических лекарственных средств - папаверина гидрохлорид 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверин по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в или п/к)

- инфузионная терапия в объёме 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

- Базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия), 5% или 10% р-ры декстрозы.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией:

- Контрикал не менее 50 тыс. ед., в течение первых 5 суток заболевания

- Гордокс не менее 500 тыс. ед. в/в, в течение первых 5 суток заболевания

- Омепразол по 20 мг 2 раза в день

- Сандостатин по 100 мкг 3 раза в сутки, п/к.

- Фамотидин в/в, по 40 мг 2 раза в день.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.

2) Тактика интенсивной терапии тяжёлого острого панкреатита в ферментативную фазу:

Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость).

Специализированный лечебный комплекс в лечении тяжёлого острого панкреатита:

- Блокирование секреции поджелудочной железы: Сандостатин по 100 мкг 3 раза в сутки, п/к.

- Коррекция метаболических нарушений:

Базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% растворы декстрозы, коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала; растворы аминокислот для в/в введения; жировые эмульсии; препараты крови по показаниям (эритроцитарная масса, альбумин, свежезамороженная плазма). Общий объем инфузионных сред должен составлять не менее 40 мл на 1 кг массы тела. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4.

- Антибактериальная терапия. Все а/б необходимо комбинировать с антианаэробными лекарственными средствами (Метронидазол). Курс антибиотикотерапии продолжается не менее 14 дней и дополняется антимикотической терапией (Флуконазол внутрь или в/в по 50-400 мг 1 раз в сутки).

- Эмпирическая антибиотикотерапия:

Цефалоспорины III-IV поколений (Цефотаксим 1-2 г ч/з 4-12 часов в/в или в/м)

Фторхинолоны (Ципрофлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов).

- Реологически активная терапия:

Фраксипарин - инъекция в п/к клетчатку живота 0,3-0,4 мл.

Гепарин п/к живота по 5 тыс. МЕ через 8 часов.

- Применение антигипоксантов - Мексидол в/в по 200-400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней

- Детоксикация:

лечебный плазмаферез с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса чз 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1 л).

- Раннее энтеральное питание ч/з зонд, установленный в начальный отдел тонкой кишки во время операции или при эндоскопии.

3) Тактика лечения острого панкреатита в реактивную фазу (перипанкреатический инфильтрат):

Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания.

- продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям

- лечебное питание (диета № 5) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый острый панкреатит)

- системная а/б (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с Метронидазолом, препараты резерва карбапенемы)

- иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) или 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня)

4) Тактика лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений:

Фаза гнойных осложнений острого панкреатита развивается на третьей недели от начала заболевания и позже.

Хирургическое вмешательство вкл раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки.

В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

- энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, введенный в тонкую кишку за связку Трейца)

- системная а/б по показаниям в сочетании с профилактикой дисбактериоза и др осложнений.

- при тяжёлом сепсисе, при угрозе септического шока, - заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов.

39. Основные направления консервативного лечения острого панкреатита.

Немедекаментозные методы лечения:

- Назначают голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания.

- Проводят зондирование и аспирацию желудочного содержимого. Местная гипотермия (холод на живот).

- Применение анальгетиков и спазмолитиков. Ненаркотические и наркотические анальгетики в инъекционной форме. Также показано применение спазмолитиков и М-холиноблокаторов.

- Инфузионная терапия:

Применяют растворы 0,9% хлорида натрия, 5% или 10% растворы декстрозы, сбалансированные полиионные растворы, плазмозаменители (декстран). С целью улучшения реологических свойств крови используют гепарин и реополиглюкин.

- Антиферментная терапия:

Угнетающее действие на секрецию ферментов желудка и поджелудочной железы (Сандостатин). Также антиферментным действием обладают препараты апротинина (Контрикал и Гордокс).

- Антисекреторные препараты:

Используют блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа (H 2 -блокаторы) и ингибиторы протонной помпы.

- Детоксикационная терапия:

При тяжёлом течении острого панкреатита показано применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез), при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки.

- Антибиотикотерапия:

А/б широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с Метронидазолом) на срок не менее 14 дней.

- Симптоматическая терапия

при рвоте - Метоклопрамид (Церукал) в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза в сутки

при падении гемоглобина - переливание крови

при гипокалиемии - в/в препараты калия

при гипергликемии - дробное введение инсулина в малых дозах

при шоке под контролем ЦВД дополнительное введение жидкости и альбумина.

40. Применение методов малоинвазивной и эндоскопической хирургии при диагностике и лечении острого панкреатита и его осложнений.

1) Эндоскопическая ультрасонография:

Представляет собой введение в ЖКТ эндоскопа, оснащённого ультразвуковым датчиком, с целью визуализации поджелудочной железы и билиарного тракта. Данное исследование позволяет получить более детализированное изображение, чем при трансабдоминальном УЗИ. Позволяет определить микролитиаз и сгущение желчи, а также идентифицировать периампулярные поражения.

2) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллотомия:

Данные исследования показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным УЗИ и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 ч.

ЭРХПГ я-я эндоскопической процедурой, используемой для оценки сост желчного протока и протока поджелудочной железы. Данный метод диагностики у пациентов с острым панкреатитом применяют по экстренным показаниям и никогда не используют как диагностический метод первой линии.

Проведение манометрии сфинктера Одди делает возможным диагностирование дисфункции сфинктера Одди (возможная причина рецидивирующих идиопатических панкреатитов).

3) Пункционная биопсия под контролем КТ:

Проводят для дифференцирования асептического и инфицированного некрозов ПЖ. Иглу вводят осторожно под контролем изображения на КТ в область около ПЖ. Полученные образцы должны быть доставлены в лабораторию в течение одного часа.

Микроскопия полученной жидкости м/т выявить в ней бактерии, что предполагает перфорацию полого органа. Высокая активность амилазы подкрепляет предположение о панкреатите.

При помощи КТ может быть установлен катетерный дренаж.

4) Лапароскопия показана при необходимости дифдиагностики с др заб органов брюшной полости.

5) Лечебная лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости.

Лечебные задачи лапароскопической операции:

- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости

- лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки.

-Холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем ч/з 24 ч от начала интенсивной терапии. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям показана холецистэктомия с дренированием холедоха.

Лапароскопия противопоказана при:

- нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке)

- после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

41. Показания и виды хирургических операций при остром панкреатите.

Показания к операции:

Развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений.

1) При инфицированном панкреонекрозе выполняются следующие виды операций:

- панкреатонекрсеквестрэктомия с закрытым дренированием

- панкреатонекрсеквестрэктомия с дренированием и пролонгированной ирригацией

- панкреатонекрсеквестрэктомия с лапаростомией

- программированная релапаротомия с секвестрэктомией

- программированная прямая панкреатоскопия с панкреатонекрсеквестрэктомией

- редко - различные виды резекции железы.

2) При панкреатогенном абсцессе выполняются следующие виды операций:

- различные виды эндоскопических и малоинвазивных дренирующих операций

- вскрытие абсцесса традиционным (открытым) методом с закрытым дренированием

- вскрытие и дренирование абсцесса с ирригационной системой

- программированная прямая панкреатоскопия с некрсеквестрэктомией.

3) Ферментативный панкреатит не я-я показанием к оперативному лечению. Эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путем лапароскопии, лапароцентеза или под контролем УЗИ с последующим дренированием брюшной полости.

4) Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости.

Лечебные задачи лапароскопической операции:

- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости

- лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки

- Холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям показана холецистэктомия с дренированием холедоха.

Лапароскопия противопоказана при:

- нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке)

- после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

42. Варианты клинического течения и исходы острого панкреатита.

Клинические варианты течения ОП:

1. Панкреато-кардиоваскулярный синдром – м/т проявляться болью за грудиной, резким ослаблением тонов сердца, тахикардией, расширением границ сердечной тупости и изменениями на ЭКГ. Изменения на ЭКГ при этом имеют рефлекторный характер, быстро проходят после купирования болевого синдрома.

2. Панкреато-супраренальный синдром - тесно связан с сосудистыми нарушениями. Нарушаются ф-ии коры надпочечников, снижаются, что проявл гипотонией, коллапсом, адинамией, гипотермией, гиперкалиемией, лимфопенией и нейтрофилезом.

3. Панкреато-ренальный синдром - проявляется нарушениями ф-ии почек, кот условно делят на три формы: легкую, среднюю и тяжелую. Для легкой степени, кроме общих симптомов, хар-ны альбуминурия, незначительная олигурия в течение 2-3 сут. При средней степени в моче обнаруживают микрогематурию, цилиндрурия, снижение удельной плотности мочи, более выраженную олигурию. Тяжелая форма хар-ся анурией, азотемией. В результате некроза кортикального слоя почек возникают анурия, уремия, часто я-я необратимыми.

4. Панкреато-церебральный синдром – хар-ся нарушениями психики: возбуждением, страхом, делирием, депрессией, заторможенностью, отсутствием сознания.

5. Панкреато-плевральний синдром - возникает у 50% больных и хар-ся разл степени изменениями в легких и плевре: высоким стоянием диафрагмы и ограничением его подвижности, наличием дискообразных ателектазов в нижних отделах легких, гидроторакс и пневмонией.

6. Панкреато-печеночный синдром - развивается тяжелый, токсический гепатит, кот переходит в острую дистрофию печени. Признаками печеночной гепатаргии я-я психические нарушения, сухость кожных покровов, иктеричность кожи, тахикардия, стойкая гипотония, увеличение/уменьшение печени, кровотечения, тромбоцитопения, билирубинемия, глюкозурия, гипопротеинемия.

Исходы острого панкреатита:

Результатом перенесенного острого панкреатита я-я образование кист или псевдокист поджелудочной железы. В отличие от истинной кисты псевдокиста не имеет собственной оболочки, стенкой ее является ткань железы. Обе они образуются вследствие скопления секрета в образовавшейся в железе полости после осумкования участков панкреонекроза.

После тяжелых панкреонекрозов и оперативных вмешательств на железе могут возникать длительно, не заживающие и приводящие к истощению больного, свищи.

В 3—10% случаев после острого панкреатита развивается сахарный диабет и возможен переход болезни в хроническую форму.

43. Причины и механизм камнеобразования в желчном пузыре.

Три основных фактора: 1)Перенасыщение желчи холестерином.Состав желчи характеризуется индексом литогенности (определяется отношением количества холестерина в исследуемой крови к его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина), в норме равен 1. Если >1, то холестерин выпадает в осадок. Гиперхолестеринемия наблюдается у тучных людей, больных сах диабетом, атеросклерозом, ИБС, циррозом печени. 2)Усиление нуклеации. Первый этап в образовании камней - нуклеация - конденсационный и агрегационный процесс, при котором в желчи образуются все увеличивающиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина.Своеобразную цементирующую роль играют соли кальция. 3)Снижение сократительной способности желчного пузыря.Является предрасполагающим фактором для застоя желчи и камнеобразования.Нарушение координированной работы сфинктеров вызывает дискинезии(нарушение оттока желч из-за сниж тонуса): гипер- и гипотонические(атонические).При гипертонических происходит повышение тонуса сфинктеров, что может вызывать гипертензию в протоках и желчном пузыре, связанную с поступлением в желчный пузырь и протоки желчи и панкреатического сока (ферментативный холецистит).При гипотонических происходит расслабление сфинктера Одди с последущим рефлюксом содержимого 12перстной кишки в желчные протоки(возникает инфицирование протоков).На фоне атонии и плохого опорожнения желчного пузыря в нем развиваюся застойные явления и воспалительный процесс.

44. Методы диагностики желчнокаменной болезни и острого холецистита.

Методы диагностики желчекаменной болезни. 1). В анамнезе им еется указание на наличие хроническогохолецистита, наличие камней в желчном пузыре, указание на развитие боли после погрешностей в диете.2).При пальпации живота определяется защитное напряжение мышц в правом подреберье, а также положительные симптомы: симптом Кера - появление болезненности в правом подреберье во время вдоха. Более выражен при легком надавливании пальцами на брюшную стенку ниже реберной дуги. симптом Ортнер а -Грекова - ле гкое постукивание ребром кисти по правой реберной дуге сопровождается болезненностью; симптом Мюсси-Георгиевского- появление или усиление болезненности в правом подреберье при надавливании пальцами между ножками над ключицей правой кивательной мышцы. Необходимо для сравнения проверять с двух сторон симптом Пекарского - п ри пальпации мечевидного отростка определяется его болезненность симптом Курвуазье - в правом подреберье пальпируется безболезненное грушевидное образование. симптом Мерфи - кисть левой руки укладывают на правую рёберную дугу так, чтобы первый палец поместился в месте проекции желчного пузыря (угол между реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота) и слегка придавил брюшную стенку.При вдохе появляется болезненность за счет смещения желчного пузыря. Лабораторные показатели:А)лейкоцитоз крови;Б)ускорение СОЭ;С)дополнительно определяют амилазу крови и диастазу мочи, чтобы вовремя выявить вовлечение в процесс поджелудочной железы;D) при желчной колике в моче могут определяться желчные пигменты и уробилин. 1- УЗ эхолокация желчных пузыря2. Рентген диагностика (контрастная холецистохолангиография) 3. ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) катетер контрастное вещество

Или

1) Сбор анамнеза:

Следует уточнить давность появления болей и их локализацию, связь с приёмом пищи и физической активностью, расспросить о наличии повышения t тела, тошноты.

2) Физикальное обследование:

Осмотр:

При остром калькулёзном холецистите отмечается поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания.

Пальпация:

Характерна болезненность и напряжение мышц живота в обл правого подреберья или эпигастрия. Приблизительно в 30-40% случаев пальпируется дно желчного пузыря.

«+» симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на обл правого подреберья. Симптом Кера - боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.

Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Перкуссия:

При перкуссии живота - тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

3) Лабораторные методы диагностики:

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышение АЛТ и АСТ при холецистите и обструкции общего желчного протока. Повышение содержания общего билирубина и активности ЩФ м/т наблюдаться при обструкции общего желчного протока.

4) Инструментальная диагностика:

УЗИ органов брюшной полости:

УЗ-признаками острого холецистита я-я:

- Жидкость в околопузырном пространстве.

- Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

- Наличие камней в пузыре или протоке.

Рентгенография:

- Желчные конкременты при рентгенографии м/т визуализироваться в 10-15% случаев.

- Наличие газа в просвете или стенке желчного пузыря хар-но для эмфизематозного холецистита, вызванного газообразующими бактериями (E.coli, Clostridium и Streptococcus species).

- Диффузную кальцификацию желчного пузыря ("фарфоровый пузырь") связывают с развитием карциномы.

Гепатохолесцинтиграфия:

Гепатохолесцинтиграфия позволяет точно поставить диагноз острого холецистита.

Контрастное в-во поступает в желчный пузырь, общий желчный проток и тонкую кишку в теч 30-45 мин.

Назначение морфина позволяет улучшить визуализацию желчного пузыря, т.к он повышает сопротивление току желчи через сфинктер Одди, что способствует наполнению желчного пузыря (при условии проходимости пузырного протока).

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ):

Используется при подозрении на конкременты в общем желчном протоке. ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, в ходе процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока. Метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.

УЗИ печени, ЖВ системы и поджелудки обязательны, информативная достоверность 98%

ФГДС: осмотр Фаттерова сосочка, а при необходимости с эндоскоппапилотомией

Показания: при билиарном панкреатите, у больных с механической желтухой и т.д.

45. Классификация холецистита.

1.) По течению: острый, хронический

2.) По наличию камней: калькулезный 90%, без камней

3.) По морфологическим изменениям: катаральный, флегмонозный (эмпиема ЖП), гангренозный

4.) По механизму развития: острая обтурация 70%, первично-гангренозный (тромбоза или эмболии пузырной артерии), ферментативный (при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь)

Исходы острой блокады шейки ЖП: деблокирование ЖП, водянка ЖП, деструктивный ОХ

5.) По наличию осложнений:

А.) перипузырный инфильтративный абсцесс, перфорация пузыря, перитонит.

Б.) холедохолитиаз, холангит, стеноз большого сосочка ДПК, механическая желтуха, печеночная недостаточность

В.) хронический: водянка, склероз

46. Клиника острого калькулёзного холецистита.

. 1. Болевой синдром - боль возникает в связи с алиментарным фактором.Внезапно в правом подреберье появляется режущая боль с иррадиацией под правую лопатку, правое плечо и ключицу. Если боль обусловлена блоком желчного пузыря больные испытывают интенсивную боль, мечутся в постели, не могут найти себе места. 2.Диспептический синдром. На фоне боли отмечаетчя тошнота и рвота желчью, которая не приносит облегчения. 3.Воспалительный синдром. На фоне возникшей боли через некоторое время поднимается температура, которая не достигает гектических цифр, а также имеется тахикардия. 4. Синдром желтухи. Может развиваться желтушное окрашивание кожных покровов и истеричность склер, что чаще говорит о блоке желчного пузыря. симптом Кера - появление болезненности в правом подреберье во время вдоха. Более выражен при легком надавливании пальцами на брюшную стенку ниже реберной дуги. симптом Ортнер а -Грекова - ле гкое постукивание ребром кисти по правой реберной дуге сопровождается болезненностью; симптом Мюсси-Георгиевского- появление или усиление болезненности в правом подреберье при надавливании пальцами между ножками над ключицей правой кивательной мышцы. Необходимо для сравнения проверять с двух сторон симптом Пекарского - п ри пальпации мечевидного отростка определяется его болезненность симптом Курвуазье - в правом подреберье пальпируется безболезненное грушевидное образование. симптом Мерфи - кисть левой руки укладывают на правую рёберную дугу так, чтобы первый палец поместился в месте проекции желчного пузыря (угол между реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота) и слегка придавил брюшную стенку.При вдохе появляется болезненность за счет смещения желчного пузыря.

47. Дифференциальная диагностика острого холецистита.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: