Рентгенологическое исследование.

Основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках.

Прямые признаки: симптом ниши, язвенный вал и рубцово-язвенную деформацию стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (конвергенция складок слизистой оболочки, звездчатый рубец, двуполостной желудок в виде улитки или песочных часов).

Дополнительные признаки:

Симптом указательного пальца (втяжение слизистой оболочки на противоположной от язвы стороне), отсутствие фазы формирования луковицы (мегабульбуса) наличие в желудке срединного слоя (газ - жидкость - барий), гиперперистальтику, пилороспазм, перигастрит, перидуоденит.

С целью повышения информативности рентген метода при исследовании пищевода, желудка и ДПК рекомендуется проводить полипозиционный осмотр слизистых оболочек, по ходу исследования делать обзорные и прицельные снимки, позволяющие заметить небольшие скопления бариевой массы соответственно изъязвлениям, кот не видны при рентгеноскопии.

ФГДС.

Эндоскопическое исследование я-я наиболее достоверным и надежным методом, позволяющим подтвердить/отвергнуть диагноз язвенной болезни, установить локализацию язвы, ее форму, размер и осуществлять контроль за заживлением или рубцеванием язвы, оценить эффект лечения. Эндоскопическое исследование позволяет выявить даже весьма незначительные изменения рельефа слизистой оболочки желудка и ДПК в различных ее отделах. Охватить трудно доступные для рентгенологического исследования кардиальный, субкардиальный отделы желудка, постбульбарный отдел ДПК, получить путем прицельной биопсии материал слизистой оболочки из краеобразующей зоны язвы, дна язвы.

Эндоскопическую картину язвенной болезни определяют язвенный или эрозивный дефект и воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

56. Классификация гастродуоденальных перфораций.

По этиологии:

- перфорация хронической язвы.

- перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой и др).

По локализации перфорации:

- язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.

- язва ДПК: передней стенки, задней стенки.

По клинической форме перфорации:

- в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая).

- атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость.

- сочетание с желудочно-кишечным кровотечением.

- сочетание со стенозом выходного отдела желудка.

По фазе течения перитонита (клинический период):

- химический перитонит (период первичного шока).

- бактериальный перитонит (период мнимого благополучия)

- разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Клинические формы перфорации:

1.) Классическая (открытая) перфорация в свободную брюшную полость (87%)

2.) Прикрытая перфорация (9%)

3.) Атипичная перфорация (4%)

4.) Стертая перфорация

5.) Перфорация ранее ушитых язв

6.) Перфорация с кровотечением

7.) Двойная перфорация

57. Клиника типичной перфорации гастродуоденальной язвы в зависимости от фазы течения заболевания.

Перфорация сопровождается триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анамнез (80%).

1) Первая фаза перфорации (фаза шока):

- Внешний вид больного: лежит неподвижно на спине или правом боку с приведенными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо осунувшееся, бледное, испуганное выражение.

- Дыхание частое и поверхностное.

- Начальная брадикардия (50-60уд/мин – вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нерв окончаний кислотой.

- Напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, затем по всему животу.

- «+» симптом Щеткина-Блюмберга.

- Исчезает/значит уменьшается печеночная тупость – т.к появл свободный газ в брюшной полости.

- Симптом Кервена – болезненность в пр боковом канале и пр подвзд ямке.

- Френикус-симптом – иррадиация болей в надключичную обл, правую лопатку.

- Перистальтика кишечника не выслушивается.

- Резкая болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном/вагинальном исследовании.

2) Фаза мнимого благополучия (Ч/з 6-12ч после перфорации):

- Лицо приобретает нормальную окраску.

- Пульс и АД нормализуются.

- Дыхание перестает быть поверхностным.

- Язык становится сухим и обложенным.

- Напряжение мышц уменьшается, при пальпации сохр болезненность и «+» симптомы раздражения брюшины.

- Перистальтика не выслушивается, печеночная тупость отсутствует.

- При ректальном исследовании – нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность.

3) Фаза гнойного перитонита (Ч/з 12-24ч после перфорации):

- Рвота

- Больной беспокоен.

- Температура тела повышается.

- Учащается дыхание.

- Падает пульсовое давление.

- Вздутие живота, перистальтика отсутствует.

Налицо развернутая картина абдоминального сепсиса.

58. Особенности клинической картины при атипичной, прикрытой, стертой перфорации гастродуоденальной язвы.

1) Атипичная перфорация:

Вариант прободения гастродуоденальных язв, при кот желудочно-кишечное содержимое изливается в ограниченное пр-во или забрюшинную клетчатку. Часто прободение сочетается с кровотечением. Этот вид перфорации наблюдается в случае прободения язв, расположенных забрюшинно на задней стенке ДПК, в кардиальном отделе желудка, язв задней стенки желудка.

Хар-но отсутствие типичных симптомов прободения, т. е. острого начала заболевания (кинжальная боль), доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, быстрого развития перитонита.

Больных беспокоит незначительная ноющая боль в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающая в спину. Отмечаются слабость, повышение t тела. Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.

2) Прикрытая перфорация:

Вариант перфорации язвы, при кот отверстие в желудке и ДПК закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация бывает при локализации язвы на передней стенке желудка и ДПК.

В течении заболевания выделяют две фазы:

- Фаза перфорации: желудочно-дуоденальное содержимое поступает в брюшную полость.

Клиника не отличается от типичной перфорации язв.

- Фаза угасания симптомов: начинается после прикрытия перфорационного отверстия, что чаще происходит через 30-60 мин после наступления прободения. Постепенно уменьшаются интенсивность боли, напряжение мышц живота, выраженность симптома Щеткина-Блюмберга. Общее состояние больного улучшается. Если перфорационное отверстие прикрылось достаточно прочно, а в свободную брюшную полость поступило незначительное количество желудочного или дуоденального содержимого, то при назначении больному соответствующего лечения м/т наступить выздоровление. Часто прикрытие разрушается и клиника перфоративной язвы прогрессирует (двухфазное прободение).

3) Стертая перфорация:

Происходит на фоне какого-либо тяжелого состояния.

59. Дифференциальная диагностика перфоративной гастродуоденальной язвы.

Острый холецистит.

Боль наступает после приема жирной и жареной пищи, локализуется в пр подреберье, смещается под правую лопатку и область правого плеча. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в пр верхнем квадранте живота, кот не достигает такой выраженности, как при перфорации язвы. «+» симптом Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского. При УЗИ выявляют камни в желчном пузыре, утолщение его стенок.

Острый панкреатит.

Начинается с резкой постоянной боли в верхней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Нет доскообразного напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие живота вследствие пареза кишечника. Прощупывание в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку болезненно.

Острый аппендицит.

Дифференцировать перфорацию язвы ДПК от острого аппендицита бывает трудно в тех случаях, когда в момент перфорации язвы боль в верхней половине живота была выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в пр подвзд область, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота. При перфорации язвы наибольшие болезненность и напряжение мышц брюшной стенки возникают в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался раньше, чем в пр подвзд области.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: