Базальная пневмония и плеврит.

Боль в верхней половине живота возникает остро, усиливается при дыхании и кашле. Дыхание поверхностное, при прослушивании можно выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температура тела повышена (38-40°С). Пульс частый. Язык влажный. Живот умеренно напряжен в верхней области. Сохранена печеночная тупость, выслушиваются перистальтические шумы. При рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.

60. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни, виды операций.

Показания к хирургическому лечению при язвенной болезни. по поводу язвы двенадцатиперстной кишки: 1) повторные кровотечения в анамнезе независимо от их тяжести; 2) рецидив язвенной болезни после перфорации язвы и ее ушивания; 3) пилородуоденальный стеноз с признаками нарушения эвакуаторной функции желудка; 4) пенетрация язвы; 5) множественные язвы; 6) каллезные язвы.7) гигантские язвы (более 3 см в диаметре); !!! по поводу язвы желудка: 1) существование язвы в течение 3 и более месяцев, подтвержденное данными объективных исследований; 2) отсутствие уменьшения размеров и рубцевания язвы при комплексном консервативном лечении в течение 8 недель; 3) подозрение на малигнизацию язвы или обнаружение элементов злокачественного ее перерождения; пенетрация язвы; 4) рецидивы обострения и осложнения в анамнезе, особенно у пожилых больных с пониженной секреторной функцией желудка.5) деформация желудка типа "песочных часов"6) кисетный желудок"

Назовите основные методы оперативных вмешательств при язвенной болезни. Выбор способа и метода лечения зависит от: времени поступления, возраста и состояния больного, локализации и характера язвы, наличия перитонита. 1) Ушивание прободного отверстия. Накладывают 2-х рядный шов в поперечном положении желудка: 1 ряд захватывает все слои, а 2-й ряд -перитонизирующий серозно-мышечный слой. При пилородуоденальной язве накладывают однорядный шов с прикрытием сальником на ножке, что обеспечивает дополнительную перитонизацию.Лапароскопич.ушивание(из абдомин.доступа). 2) Ушивание отверстия с помощью сальника. Производят в том случае, если невозможно ушить первым способом. Тампонируют перфоративное отверстие сальником на ножке (метод Оппеля- Поликарпова ).3) Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой 4) Ваготомия с антрумэктамией исп-т при перфор если выявл др.осложн. 5) Резекция(гемигастрэктомия). Показания: желудочные язвы, осложненные гастродуоденальные язвы с длительным желудочным анамнезом. Противопоказания: после перфорации прошло больше 6 часов; состояние больного отягощено сопутствующими заболеваниями; недостаточная квалификация врача. Методы:по Витебскому, Бильрот 1(жел-12ПК),2(задн.гастроэнтеростомоз). 6) Комбинационное лечение. Показания: язва пилородуоденальной зоны; язва небольших размеров; короткий язвенный анамнез; молодой и средний возраст.

61. Пенетрация гастродуодениальной язвы. Клиника, диагностика, лечение.

Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка или ДПК в окружающие ткани и органы.

Стадии пенетрации:

1) Первая стадия:

В рез-те прогрессирования хр воспалительно-некротического процесса в язве пр-т частичное разрушение стенки желудка и ДПК. Снаружи к обл язвы рыхло припаиваются прилежащие органы.

2) Вторая стадия:

Глубокое разрушение всех слоев стенки несущего органа. За его пределы язвенный процесс еще не выходит. Дефект в стенке пенетрируемого органа отсутствует. М/у ним и несущим язву желудком или ДПК образуются плотные фиброзные сращения. При их разрушении в стенке желудка или ДПК образуется сквозной дефект.

3) Третья стадия (поверхностной пенетрации):

Хар-ся полным разрушением всех слоев стенки желудка или ДПК. Язва распространяется на соседние органы с образованием в них небольшого поверхностного плоского дефекта. Структура тканей пенетрируемых органов, расположенных в окружности дна язвы, нарушается. Они уплотняются, склерозируются.

4) Четвертая стадия:

В прилежащем органе или тканях образуются глубокие полости. В месте пенетрации формируется воспалительная опухоль,

Часто язвы пенетрируют в малый сальник, в головку ПЖ, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация в печень, ЖП, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.

Клиника:

Клиника з/т от стадии пенетрации. Течение ЯБ становится более тяжелым, клиника — полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецистита, перигастрита, перидуоденита).

При пенетрации язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрии распр-ся под правую реберную дугу; при проникновении язвы в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плечелопаточную область, имитируя коронарную болезнь; при распространении язвы в брыжейку толстой или тонкой кишки (чаще при постбульбарных язвах) боль распространяется вниз к пупку или даже к гипогастрии; при проникновении в полый орган пр-т к образованию свища между желудком (ДПК) и органом, в кот произошло проникновение язвы. Образованию фистулы предшествует период выраженного болевого синдрома, сопровождающегося субфебрильной температурой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы белой крови влево.

При наличии соустья с общим желчным протоком набл иррадиация боли из эпигастрия под пр лопатку, в пр надключичную область, рвота с примесью желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание содержимого желудка и ДПК в ОЖП м/т явиться причиной развития острого холангита.

При образовании фистулы между желудком и поперечной обод кишкой пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в желудок. Чаще такая фистула возникает при послеоперационной пептической язве тонкой кишки. Отмечается рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), отрыжка с каловым запахом, дефекация вскоре после приема пиши с наличием в испражнениях неизмененной пищи, похудание.

При пенетрации язвы в ткани забрюшинного пространства (язва локализована в местах, не покрытых брюшиной, кардиальный отдел желудка, задняя стенка ДПК). Развивается флегмона забрюшинного пространства, появл признаки тяжелого гнойно-септического процесса (высокая гектическая температура, озноб, потоотделение, явления интоксикации).

Диагностика:

1) При рентгеновском исследовании удается выявить глубокую «нишу» в желудке или ДПК, выходящую за пределы органа (при завершенной пенетрации), малую подвижность язвенной зоны и отсутствие заметных ее изменений в процессе лечения.

2) ФГДС:

Пенетрирующая язва круглая, реже полигональная, глубокая, края высокие (вследствие выраженного воспалительного отека) в виде вала, четко ограниченного от окружающей слиз оболочки. После стихания воспалит процесса ослабевает острота эндоскопических признаков язвы (уменьшение гиперемии и воспалительного вала в/г нее). Пенетрирующая язва приводит к деформации слиз оболочки, образованию грубых рубцов, втяжению, сужению.

3) Лапароскопия: м/о непосредственно видеть припаянность органа, в кот пенетрировала язва, соответственно, к желудку или ДПК.

4) УЗИ органов брюшной полости: м/о видеть измененную акустическую картину печени или ПЖ при пенетрации язвы в эти органы.

Лечение:

Пенетрирующие язвы 1-2 стадии плохо поддаются консервативному лечению. При 3-4 стадиях пенетрации язвы не заживают. Радикальным методом лечения пенетрирующих язв я-я операция. Больным с пенетрирующими язвами 1-2 типов по Джонсону показана резекция желудка. При первой стадии пенетрации небольших язв пилорического отдела желудка и ДПК возможно выполнение ваготомий в сочетании с дренированием желудка. Такой же вариант операции допустим при наличии огромных воспалительных инфильтратов в брюшной полости, разделение кот опасно ввиду возможного повреждения образующих его органов и тканей.

62. Малигнизация желудочных язв. Диагностика и лечение.

Диагностика:

- боль в подложечной обл становится постоянной, иррадиирует в спину, особенно интенсивна ночью;

- исчезает симптом локальности боли при пальпации, боль в эпигастрии становится диффузной;

- отмечается прогрессирующее падение массы тела больного;

- исчезает аппетит;

- появляется немотивированная нарастающая слабость;

- хар-ны прогрессирующая анемия, постоянно положительная реакция Грегерсена (реакция на скрытую кровь в кале) и стойкое снижение кислотности желудочного сока, обнаружение в нем молочной кислоты; стойкое увеличение СОЭ;

- при рентгеноскопии желудка выявляются признаки малигнизации язвы: широкий вход в язвенный кратер, атипичный рельеф слизистой вокруг «ниши», исчезновение складок и перистальтики в пораженном сегменте, вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера язвы, симптом погруженной ниши, появление дефекта наполнения;

- при ФЭГДС появляются характерные признаки «злокачественной язвы»: неправильная форма, неровные, нечеткие, бугристые края. Дно язвы неровное, бугристое, м.б плоским, неглубоким, покрыто сероватым налетом. В некот участках язвы м/т набл подрытость краев. Хар-ны диффузная инфильтрация и деформация стенки желудка в зоне язвы. Ригидность краев язвы при проведении прицельной биопсии и повышенная кровоточивость в зоне язвенного поражения. На слиз оболочке, окружающей язву, эрозии. Для окончательного суждения о хар-ре язвы необходимо производить прицельную биопсию из краев и дна язвы в нескольких участках (не менее 5-6 биоптатов) с последующим гистологическим и цитологическим исследованием материала.

Лечение:

Операцией выбора при малигнизировавшихся язвах в области средней и нижней трети желудка считают субтотальную резекцию желудка с малым и большим сальниками и регионарными лимфатическими узлами. При высоко расположенных малигнизировавшихся язвах показана субтотальная проксимальная резекция желудка, при множественных малигнизировавшихся язвах — тотальная гастрэктомия с удалением обоих сальников и регионарных лимфатических узлов.

63. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Понятие и классификация.

Деформация и сужение пилородуоденальной области развивается вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, воспалительного инфильтрата в области язвы при активном язвенном процессе, сдавливающего пилорический канал или просвет луковицы ДПК.

Классификация:

1-я стадия (формирующийся) - отмечаются клинические проявления основного заболевания (ЯБ). Общее состояние больных не нарушено.

2-я стадия (компенсированный) - наряду с «язвенными» болями проявляется чувство переполнения в эпигастрии после приема пищи. Эпизодически появляется рвота, приносящая больному облегчение на некот время.

На Rg: желудок норм размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации на 6-12ч.

На ФГДС: выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 0,5-1см.

3-я стадия (субкомпенсированный) - больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, кот сочетаются с болью и отрыжкой воздухом. Ежедневно, по нескольку раз в день, обильная рвота сразу или через 1—2 часа после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения.

На Rg: желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации на12-24ч.

На ФГДС: желудок растянут. Пилородуоденальный канал сужен до 0,3-1см за счет резкой рубцовой деформации.

4-я стадия (декомпенсированный) - развивается прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Сост больного ухудшается, набл резкое обезвоживание. Хар-на землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Недомогание, апатия и вялость. Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками пищи, съеденной много дней назад.

На Rg: желудок резко растянут, натощак определяется большое кол-во содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24ч.

На ФГДС: желудок больших размеров. Атрофия слиз обол. Разл степени рубцовые сужения пилородуоденального канала.

64. Дифференциальная диагностика пилородуоденального стеноза.

Дифдиагноз пилородуоденального стеноза проводится с органическими сужениями опухолевого генеза и функциональными - гастроптозом и дуоденостенозом.

1) Для пилоростеноза опухолевого генеза хар-ны "синдром малых признаков", кахексия, анемия. При пальпации м/о обнаружить холмистую опухоль, иногда отдаленные метастазы. В желудочном соке отсутствует соляная кислота, имеется молочная кислота. При рентгеноскопии - признаки опухолевого процесса. Окончательное решение вопроса - после проведения ФГДС с биопсией.

2) Гастроптоз хар-ся чувством тяжести в животе, отрыжкой, тошнотой, иногда рвотой. У больных набл отвислый живот, часто расхождения прямых мышц. Желудок расположен низко в брюшной полости с расширением, атонией стенок. У больных выявляют нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, но при рентгеноскопии отсутствует сужение в пилородуоденальной зоне.

3) Дуоденостаз хар-ся: периодические боли, чувство тяжести в эпигастральной области, рвота после приема пищи. Общее состояние больных ухудшается редко. При ФГДС отсутствует патология органического хар-ра в пилородуоденальной зоне, а при рентгеноскопии определяются расширение двенадцатиперстной кишки, ретроградное забрасывание бария в желудок и медленная его эвакуация.

65. Хирургическая тактика в зависимости от стадии пилородуоденального стеноза.

1) При компенсированной стадии:

Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями. Пересекаются все желудочные ветви блуждающих нервов, что пр-т к уменьшению секреторной и инкреторной функции желудка, стойкому пилороспазму, снижению моторной функции желудка и возникновению функциональных нарушений проходимости последнего, что требует обязательного сочетания ваготомии с дренирующей операцией. При стволовой ваготомии пр-т нежелательная парасимпатическая денервация печени, желчных путей, ПЖ.

Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из минидоступа.

2) При субкомпенсированной стадии:

Стволовая ваготомия с антрумэктомией. Пересекают блуждающие нервы, удаляют антральный отдел желудка и накладывают анастомоз с проксимальным отделом ДПК (резекция желудка по Бильроту I) или с петлей тощей кишки (резекция желудка по Бильроту II).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: