Обтурационная кишечная непроходимость из-за обтурации кишечника аскаридами.

Для заболевания типично острое начало со схваткообразной болью в животе, повторной рвотой, задержкой стула и газов. Часто обтурация кишечника аскаридами сопровождается выраженной интоксикацией. В анамнезе нередко есть указания на аскаридоз.

Пальпаторно в животе, преимущественно в нижних отделах иногда обнаруживают опухоль округлой или продолговатой формы, легко смещаемую. В крови определяется эозинофилия.

Лечение. Выполняется энтеротомия с удалением аскарид.

91. Странгуляционная кишечная непроходимость причины, особенности клиники, диагностики и лечебной тактики.

Особенности течения странгуляционной непроходимости. Всегда сопровождается нарушением кровообращения в сосудах брыжейки и возникает по причинам как предрасполагающим, так и производящим: Предрасполагающие: чрезмерно длинная брыжейка, незавершенный поворот кишечника, спайки между петлями кишечника врожденного и приобретенного характера. Производящие: травма, повышение внутрибрюшного давления, переедание. Особенности патогенеза 1. Так как обусловлено нарушением кровообращения в кишке, то всегда развивается остро. 2.Болевой синдром очень яркий и интенсивный, боли носят постоянный характер, с наибольшим усилением в момент перистальтической волны. 3. Состояние больного очень быстро становится очень тяжелым, так как при этом виде непроходимости развивается гангрена кишки, что приводит к образованию перитонита.

4. развивается многократная рвота с развитием гиповолемии.

Странгуляционная кишечная непроходимость - кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро пр-т к нарушению кровообращения в кишечнике и м/т вызвать некроз участка кишки.

Предрасполагающие причины: а) врожденную/приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки м/у петлями кишечника врожденного/приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек м/у листками брыжейки.

Производящие причины: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

3 вида: заворот, узлообразование и защемления.

1) Заворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошном отделе. Различают завороты по оси кишки и по оси брыжейки. Начало заболевания острое, боль имеет схваткообразный хар-р и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или около пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, кот не приносят облегчения. У всех больных быстро наступает задержка стула и газов. Лицо бледное, цианоз губ, выражение лица страдальческое, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, АД снижено. В начале заболевания перистальтика заметна на глаз (симптом шланги), при аускультации выслушивают усиленные перистальтические шумы кишечника, живот нормальной конфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляются симптомы Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника ослабевает или вовсе отсутствует. Часто м/о определить симптомы Склярова (шум плеска), Спасокукоцкого (шум падающей капли). В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, гипохлоремию.

Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, расположенные в мезогастральном участке.

Лечение хирургическое. Закл в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника ч/з назоинтестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец.

Заворот слепой кишки сопровождается на рентгенограмме, при лежачем положении больного, значительным вздутием единой петли толстой кишки.

Заворот сигмовидной кишки - наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонного возраста. Заворот сигмовидной кишки связан с развитием складок слизистой оболочки вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брыжейки. Начало заболевания острое. Боль имеет схваткообразный хар-р и локализуется чаще слева. Рвота длительное время м/т отсутствовать, затем становится частым явлением, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку стула и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют позитивные симптомы Склярова, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация, нарушена гемодинамика. Положительными бывают симптомы Обуховской больницы (Грекова), Цеге-Мантейфеля.

При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидную кишку в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания, симптом "светлого живота".

Хирургическое лечение сост в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью проф-ки рецидива пр-т мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3-4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается.

2) Узлообразование - самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком.

Возникает чаще ночью. В узлообразовании всегда участвуют два отдела кишечника, чаще сигмовидная и тонкая кишки.

Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

92. Клинические симптомы острой кишечной непроходимости.

1. Боли схваткообразные, при развитии перитонита становятся постоянными. 2. Рвота: при высокой непроходимости многократная истощающая, при низкой - редко 1 раз. 3.Вздутие живота - становится асимметричным. 4. Задержка стула и газов, чем ниже, тем раньше. Симптомы: Валя - пальпируется плотное болезненное образование цилиндрической формы с зоной приглушенного тимпанита;Спасокукоцкого - при аускультации во время поворота - шум падающей капли на фоне гробовой тишины; Склерова - шум плеска при толчкообразной пальпации живота. Его
выявляют до клизмы, если выявляется после консервативного лечения, больной подлежит оперативному лечению. Симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации; Симптом Шимана — при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота; Симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.

Боли – при обтурационной КН – схваткообразные, вне приступа исчезают. При странгуляционной – постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При паралитической КН – постоянные, тупые, распирающие.

Рвота – носит рефлекторный хар-р, при продолж-ся непрох-ти рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде становится неукротимой, массы принимают каловый вид и запах за счет размножения киш палочки в верх отделах ЖКТ. Каловая рвота – признак механической КН.

Задержка стула и газов – ранний симптом низкой непрох-ти.

Вздутие живота – его степень з/т от уровня окклюзии и длит заб. При высокой непрох-ти м.б незначительным и симметричным, чем ниже уровень, тем выраженнее симптом. Диффузный метеоризм хар-н для паралитической и обтурационной толстокишечной непрох-ти.

Неправильная форма живота и его ассиметрия – странгуляционная КН.

Видимая перистальтика – признак механической непрох-ти.

Симптом Валя – локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над кот высокий тимпанит, ранний симптом механической непрох-ти.

Симптом Шимана – при завороте сигмовидной кишки вздутие локал-ся ближе к пр подреберью, тогда как в лев подвзд обл отмечают западение живота.

Симптом Тэвенара – при странгуляционной непрох-ти, резкая болезненность при пальпации живота на 2-3см ниже пупка по средней линии, там проецируется корень брыжейки.

Симптом Склярова – при сукуссии (легком сотрясении живота) шум плеска.

Симптом Спасокукоцкого-Вильмса – аускультативно, шум падающей капли после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника.

Каловый завал – при пальцевом ректальном исследовании.

Симптом Обуховской больницы – атония анального жома и балонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Симптом Цеге-Мантефейля – малая вместительность дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы (не более 5600мл).

93. Рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости.

На рентгене – Кишечные арки: если тонкая кишка раздута газами. При этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба, характеризуют преобладание газа над жидкостью и встречаются, как правило, в более ранних стадиях непроходимостичаши Клойбера: по их ширине и высоте судят об уровне непроходимости; высота > ширины - высокая; большая ширина и воздух над - низкая.Симптом перистости: (поперечная исчерченность кишки в виде растянутой пружины) встречается при высокой киш непроходимости и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистойРентген с барием в динамике: через 3 часа нет в желудке, через 4-6 -в тонком, через 8-12 - в толстом кишечнике. Проводят при удовлетворительном состоянии больного. Экстренная ирригоскопия-позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью и обнаружить «симптом трезубца» - признак илиоцекальной инвагинации

Кишечные арки – выявляют, если тонкая кишка раздута газом. В нижних коленах аркад видны горизонт уровни жидкости. В более ранних стадиях КН.

Чаши Клойбера – горизонт уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеют вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего, он локализуется в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке.

Симптом перистости – поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины. Встречается при высокой КН и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слиз оболочки.

Рентгеноконтрастное исследование – с барием.

94. Принципы консервативного лечения острой кишечной непроходимости.

1. спазмолитики и антихолинэстеразные препараты для устранения перистальтической активности. 2. декомпрессия жел и киш-ка. 3. коррекция вводно-электрического баланса 4. сифонная клизма - позволит вывести газы и кишечноесодержимое, скопившиеся выше места препятствия,ликвидировать копростаз, заворот сигмовидной кишки; 5. постоянная аспирация содержимого желудка и кишечника 6. дезинтокцикация 7. нормализация микроциркуляции 8. антибактериальная терапия.

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза КН.

1) Декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого ч/з назогастральный или назоинтестинальный зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм (размывание плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия.

2) Коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объем инфузии не менее 3-4л под контролем ЦВД и диуреза. Восполнение дефицита калия.

3) Устранение расстройств гемодинамики: активная регидратация, реологически активные ср-ва – реополиглюкин, пентоксифиллин.

4) Нормализация Б баланса с помощью переливания Б гидролизаторов, спеси АК, альбумина, протеина, в тяжелых случаях – плазмы крови.

5) При парезе – ср-ва, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: в/в гипертонический р-р хлорида натрия, ганглиоблокаторы, прозерин.

6) Детоксикация и проф-ка гнойно-септических осложнений: инфузия низкомолекулярных соед (гемодез, сорбитол, маннитол) и а/б.

Применяют при динамической КН, копростазе, инвагинации, заворота сигмовидной кишки.

95. Принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости.

1. Ранняя госпитализация. 2. При странгуляционной непроходимости экстренная операция. 3. При низком типе обтурационной непроходимости, отсутствии перитонита и нетяжелой интоксикации можно проводить консервативное лечение: постоянная аспирация содержимого желудка и кишечника, сифонная клизма - позволит вывести газы и кишечноесодержимое, скопившиеся выше места препятствия,ликвидировать копростаз, заворот сигмовидной кишки; 4. Под эндотрахеальным общим наркозом проводят широкую срединную лапаротомию. 5. Блокируют рефлексогенные зоны. Анестезия брыжейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения (100-150 мл 0,25% новокаина). 6. Декомпрессия кишечника через назогастральный зонд постоянно. 7. Для устранения непроходимости используют операции: - рассечение рубцовых тяжей, спаек, которые сдавили кишку; - резекция кишки при опухолевом поражении; - расправление заворота или узла при странгуляции; - энтеротомия при наличии инородных тел (конкременты, аскариды); - обходные анастомозы между петлями. Резекцию проводят в пределах здоровых тканей (приводящий не менее 40 см, отводящий - 10-20 см, в толстом кишечнике - 4-5 см). Признаки живой кишки: брюшина блестящая; сосуды брыжейки пульсируют; перильстатика есть; стенка кишки розовая. В случае отсутствия этих признаков проводят новокаиновую блокаду и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если через 20 минут указанные признаки нормализуются, можно полагать кишку жизнеспособной и не резецировать ее.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: