Принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости.

- устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого

- ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию патол состояния

- выполнение резекции кишечника при выявлении нежизнеспособности

- предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде (удаление токсического содержимого ч/з зонд).

- предотвращение рецидива непрох-ти.

Методы оперативного вмешательства:

- анестезиологическое обеспечение

- хирургический доступ

- ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непрох-ти

- восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу

- оценка жизнеспособности кишечника

- резекция кишечника по показаниям

- наложение межкишечного анастомоза

- назоинтестинальная интубация

- санация и дренирование брюшной полости

- закрытие операционной раны.

96. Клинические признаки спаечной непроходимости.

Спаечная кишечная непроходимость - нарушение пассажа по кишечнику, вызванное спаечным процессом в брюш­ной полости.

Образованию спаек в брюшной полости способствуют диффузные и ограниченные перитониты различной этиологии, инфильтраты и абсцессы, грубое обращение с тканями во время операции. Спаечная КН имеет 3 формы: обтурации, странгуляции и динамической непроходимости кишечника. При обтурационной форме спайки, сдавливая кишку, не вызывают нарушения ее кро­воснабжения и иннервации. У лиц со странгуляцией происходит сдавление брыжейки кишки, что часто осложняется некрозом кишечника. При динамической форме непроходимости обшир­ный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедле­нию моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Клиника:

При странгуляционной форме спаечной непроходимости клиника довольно типична. Появляются сильные боли в животе без определенной локализации. Больной бледнеет, мечется, не находит удобного положения в кровати, отказывается от еды. При наступлении некроза кишки боли м/т несколько стихнуть. Рвота в первый период болезни рефлекторная, связанная с травмой брыжейки, и рвотные массы не содержат примеси желчи и зелени. В дальнейшем ее хар-р соответствует рвоте при механической непроходимости. Постепенно нарастает задержка в отхождении газов и стула. Характерно наличие икоты. Быстро нарастают симптомы токсикоза и перитонита. Живот в первое время мягкий. Одновременно с болевым синдромом появляется ригидность прямых мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга до развития перитонеальных явлений отрицательный. Видимой глазом перистальтики может не быть. Перистальтические шумы в первые часы возникновения странгуляционной формы спаечной непроходимости м.б усилены.

При обтурационной форме спаечной непроходимости начало заболевания не такое острое. Боли носят схваткообразный хар-р и связаны с усилением перистальтики.

М/у схватками боли почти полностью исчезают. С прогрессированием процесса боли становятся постоянными. Рвота возникает тем раньше, чем выше препятствие. Она не связана с болью и не носит рефлекторного хар-ра. Почти всегда рвотные массы сразу содержат примесь зелени и желчи. Наступает задержка отхождения газов и стула. Вздутие живота равномерное, но на этом фоне иногда имеется участок выпячивания (симптом Валя). При перкуссии над ним определяют тимпанит. Характерна ч/з переднюю брюшную стенку видимая перистальтика кишечных петель. Перистальтические шумы усилены. Выслушивают «звук падающей капли». Иногда ощущают шум плеска в животе.

97. Методы обследования толстой и прямой кишки.

1) Методы обследования толстой кишки:

Колоноскопия:

Современный метод диагностики заболевания кишечника, кот основан на применении эндоскопического оборудования. Подготовка к проведению процедуры заключается в приеме пациентом специального препарата, кот поможет эффективно очистить кишечник естественным путем. Колоноскопия проводится при положении пациента на левом боку с приведенными, согнутыми в коленных суставах ногами к животу.

Для исследования кишечного тракта применяется фиброколоноскоп. Вся колоноскопия занимает около получаса.

Позволяет:

- Оценить цвет, блеск слизистой, сосуды подслизистого слоя, диаметр просвета кишки, двигательную активность и воспалительные изменения её стенок.

- Увидеть образования на слизистой: язвы, полипы, эрозии, дивертикулы, рубцы и опухоли.

- Биопсия

- При небольших размерах полипов и доброкач опухолей удалить патологическое образование

- Извлечь инородное тело.

- Устранить источник кишечного кровотечения.

- Сфотографировать внутреннюю поверхность толстого кишечника.

Ирригоскопия:

Рентгенологический метод исследования кишечника. Пациент должен очистить кишечник с помощью специальных препаратов и клизм. Также запрещается прием пищи накануне проведения ирригоскопии. Перед проведением серии рентгеновских снимков пациенту предлагается выпить рентгеноконтрастное вещество (сульфат бария).

Во время попадания контрастного вещества в кишечник проводится серия снимков, кот позволяют оценить степень заполнения просвета кишки ее контуры, обнаружит патологические образования. Ирригоскопия м/т проводиться с применением двойного контрастирования, когда после опорожнения кишечника от контрастного препарата естественным путем в него нагнетается воздух. Этот метод дает возможность наиболее четко визуализировать контуры рельефа кишечной стенки.

2) Методы обследования прямой кишки:

Аноскопия:

Обследование прямой кишки осуществляется с помощью специального инструмента, кот вводиться внутрь через задний проход. Прямыми показаниями к проведению анализа является боль в заднем проходе, выделение крови, слизи и даже гноя, частые запоры или поносы, а также подозрения на проблемы с прямой кишкой.

Этот способ обследования является дополнительной формой к пальцевому ректальному методу. Перед началом проведения процедуры необходимо провести очищение прямой кишки.

Ректороманоскопия:

Способ я-я наиболее распространенным и достоверным. При помощи ректороманоскопа обследование прямой кишки проводиться на глубине 30−35 см от заднего прохода.

Прямыми показаниями к данному виду диагностики являются боли в заднем проходе, выделение гноя, слизи и крови, а также нерегулярный стул. Также данный метод весьма эффективно используют при профилактическом осмотре и выявлении на раннем стадии злокачественных новообразований.

Ректоскоп вводят в анальный проход и медленно продвигают его вперед.

Колоноскопия прямой кишки:

Вид обследования наиболее информативный и эффективный в выявлении доброкач и злокач опухолей. Показанием на обследование прямой кишки является подозрение на наличие опухоли, сильные кровотечения, непроходимость и инородные тела.

Ч/з анальное отверстие в прямую кишку вводят колоноскоп и постепенно продвигают его вперед, при этом для расправления просвета кишки в нее накачивают воздух. После завершения процедуры его откачивают при помощи эндоскопа.

98. Классификация геморроя.

Геморрой – патол увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой кишки.

1. По локализации:

- Внутренний геморрой

- Наружный геморрой

- Комбинированный геморрой

2. По течению хронический геморрой бывает:

- Обострение (острый геморрой)

- Ремиссия

3. По наличию осложнений геморрой бывает:

- Неосложненный

- Мокнущий геморрой

- Тромбированный

- Кровоточащий

- Ущемленный (выпадение внутренних узлов)

4 стадии хронического геморроя:

1) периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов

2) наряду с кровотечениями при дефекации выпадают геморроидальные узлы, самостоятельно вправляющиеся за анальный канал

3) узлы выпадают все чаще, самост не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие

4) узлы не т/о не вправляются самост, но уже и ручное пособие не помогает. Продолжаются периодические кровотечения и обострения воспалит процесса.

99. Осложнения геморроя.

Геморроидальное кровотечение:

Проявляется выделением крови из прямой кишки в размере от нескольких капель до 100-200 мл за сутки. Кровь выделяется после дефекации. Значительно реже геморроидальное кровотечение открывается самостоятельно, без связи с актом дефекации. Кровотечение из расширенных геморроидальных вен м.б эпизодическим, а м/т приобретать хроническое течение.

Выпадение геморроидальных узлов:

Пр-т несколько лет, затем появляется данный симптом. Сначала выпадение геморроидальных узлов пр-т т/о после акта дефекации, вследствие чрезмерного натуживания. По мере прогрессирования заб выпадение узлов пр-т все чаще, м.б при кашле, чихании, затем при ходьбе, в состоянии покоя.

В первое выпавшие геморроидальные узлы вправляются самост. Спустя некоторое время пациенты вынуждены вправлять узлы рукой. При далеко зашедшем процессе выпавшие узлы «зияют», они выпадают практически сразу же после того, как их попытались вправить. Эти узлы м/т инфицироваться, приводя к развитию гнойных осложнений. При постоянном контакте с ягодицами, сидении эти узлы травмируются, при этом они затвердевают.

Тромбоз геморроидальных узлов:

Данное осложнение м/т развиваться и при остром геморрое. В его развитии играют роль два фактора – выпадение геморроидальных узлов и спазм анального сфинктера, кот не дает возможность вернуть на прежнее место выпавшие геморроидальные узлы. В области геморроидальных узлов набл выраженный застой крови, образовывается тромб. Геморроидальные узлы вишневого цвета, отечные, резко болезненные. Постепенно воспалительная реакция распространяется на окружающие ткани. За счет резкого нарушения кровообращения ткани геморроидальных узлов омертвевают, тем самым еще больше ухудшают состояние больного. Такое состояние требует немедленного лечения.

Ущемление, некроз геморроидальных узлов:

Узлы внутреннего геморроя со временем начинают выпадать из анального канала. При наличии запоров возможен спазм сфинктера прямой кишки, что способствует сужению заднепроходного отверстия. Этому же способствует усиливающийся отек ануса. При натуживании во время дефекации не исключено выпадение внутренних геморроидальных узлов и их ущемление в анальном канале. При этом нарушается геморроидальное кровообращение, питание узлов, что приводит к их некрозу – омертвлению. Это сопровождается резко выраженной болью. Кровь в узлах застаивается, они приобретают сине-багровый цвет.

Трещина заднего прохода:

Набл часто при сочетании геморроя с запорами. Трещина - линейный разрыв кожи и слизистой оболочки, покрывающей заднепроходное отверстие. При появлении трещины пациента беспокоят сильные боли при дефекации из-за спазма сфинктера. Однако и после дефекации они м/т не уменьшиться даже через 8−10 часов. При трещине набл неинтенсивное кровотечение алой кровью из ануса: от нескольких капель до кровяной «ленты» на поверхности кала.Анальная трещина м/т зажить самостоятельно, но при регулярных запорах, требующих сильного натуживания при дефекации, края раны огрубевают и только оперативное иссечение трещины позволяет добиться ее стойкого заживления. При инфицировании трещины м/т развиться гнойный парапроктит. При сочетании трещины и геморроя пр-т оперативное лечение, направленное на ликвидацию трещины и геморроидальных узлов.

100.Консервативное лечение осложнённого геморроя

Консервативная терапия геморроя складывается из общего и местного лечения:

Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза/воспаления геморроидальных узлов, кровотечения. К местным средствам относятся обезболивающие, противозудные, вяжущие, ранозаживляющие, противовоспалительные средства в виде свечей, мазей, микроклизм; сидячие ванночки.

- Для устранения болевого синдрома - ненаркотические анальгетики и местные комбинированные обезболивающие препараты в виде гелей, мазей и свечей: олестезин, ультрапрокт, лидокаин, анестезин, бупивакаин; при сильном болевом синдроме - новокаиновая блокада в области заднего прохода.

- При болевом синдроме, обусловленном анальной трещиной, эффективны комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, спазмалгон), а также спреи, пластыри и таблетки, содержащие нитроглицерин. Применение наркотических анальгетиков нецелесообразно.

- Тромбоз геморроидальных узлов я-я показанием к применению антикоагулянтов (гепариновая и троксевазиновая мази, гепатромбин Г).

- Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный их воспалением, я-я показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. Проктоседил и гепатромбин Г в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев.

- Противовоспалительная терапия - клизмы, содержащие экстракты ромашки, белладонны, масло облепиховое, вазелиновое. НПВС: Кетопрофен, диклофенак.

- Для прекращения кровотечения применяют свечи, содержащие адреналин. Из местных препаратов эффективны спонгостан и коллагеновые гемостатические губки: андроксона; берилласта. При сильном кровотечении применяют внутривенные или внутримышечные инъекции кровоостанавливающих средств.

101. Выбор методов лечение хронического геморроя в зависимости от стадии заболевания.

- При склонности к запорам рекомендуют диету.
- При склонности к диареи стол диету, ферментные препараты (панзинорм, креон, мезим), средства, влияющие на флору тонкой и толстой кишки (бактисубтил, хилак).
- Средства, влияющие на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд).

Лечение по стадиям:
- в первой стадии показано: консервативное лечение флеботропными препаратами (детралексом), инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия.
- во второй стадии м/о проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию (инъекции) и лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
- при третьей стадии лучше проводить лигирование или, при отсутствии границ м/у наружными и внутренними узлами, - геморроидэктомию.
- в четвертой стадии - геморроидэктомия.
При противопоказаниях к геморроидэктомию следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию, как поддерживающее лечение.

102. Классификация хронического парапроктита.

Хр парапроктит – хрон воспаление параректальной клетчатки и анальной крипты с формированием свищевого хода м/у просветом прямой кишки и кожей.

Классификация:

1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. По степени сложности: простые, сложные.

Интрасфинктерный – свищевой ход прямой, рубцовый процесс не выражен, давность заб небольшая. Наружное свищевое отверстие лок-ся вблизи ануса.

Транссфинктерный – чем выше по отношению к сфинктеру расположен свищевой ход, тем чаще встречаются разветвленные ходы, чаще бывают гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход и в сфинктере.

Экстрасфинктерный – ход располагается высоко, огибает наружный сфинктер, но внутр отверстие нах-ся в обл крипт, т.е ниже. Образ-ся вследствие острого ишиоректального, пельвиоректального, ретроректального парапроктита. Длинный извилистый ход, затеки, рубцы.

103. Лечение хронического парапроктита

При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход а/б, использование микроклизм с облепиховым маслом. Консервативное лечение редко пр-т к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией.

Операции при свищах прямой кишки:

- рассечение свища в просвет прямой кишки;

- иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

- иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затёков;

- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;

- иссечение свища с проведением лигатуры;

- иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия.

Выбор метода операции определяется локализацией свищевого хода и его отношением к наружному сфинктеру заднего прохода; степенью развития рубцового процесса в стенках кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Операцию рассечения свища в просвет прямой кишки обычно выполняют при подслизистых и краевых свищах, когда ход располагается внутри сфинктера и очень поверхностно. Свищ не окружён рубцами, поэтому рассечения свищевого хода по всей длине с ликвидацией внутреннего отверстия достаточно для излечения пациента.

При интрасфинктерных свищах применяют операцию иссечения свища в просвет прямой кишки. Пр-т рассечение свищевого хода с последующим экономным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями и приданием ране формы треугольника, вершина кот обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже. При наличии затёков в параректальной клетчатке производят вскрытие их по зонду и выскабливание стенок острой ложкой Фолькмана.

Операции по поводу транссфинктерных свищей прямой кишки всегда сопровождаются рассечением сфинктера заднего прохода. Если нет гнойников в параректальной клетчатке, рубцовый процесс по ходу свища выражен умеренно, обычно выполняют иссечение свища с наружным и внутренним отверстиями, экономное иссечение кожно-слизистых краёв раны с приданием ей формы треугольника с основанием на коже и ушивание раны без захвата слизистой оболочки и кожи.

В случаях, когда свищ осложнён значительным рубцовым процессом и наличием гнойных полостей в параректальной клетчатке (часто это бывает при рецидивирующем парапроктите), пр-т иссечение в просвет прямой кишки без ушивания раны (даже частичного), вскрытие и дренирование затёков.

Экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затёков и рубцовыми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечат путём иссечения свища с проведением лигатуры (лигатурный метод), особенно при локализации внутреннего отверстия по задней полуокружности.

104. Клиника и диагностика острого парапроктита.

В течении острого парапроктита выделяют четыре стадии:

1) продромальную; 2) образования инфильтрата; 3) формирования абсцесса; 4) спонтанного прорыва абсцесса наружу, в прямую кишку или во влагалище с последующим образованием длительно незаживающего свища.

Заболевание обычно начинается остро с признаков общего и местного воспалит процесса. Отмечаются повышение t тела, потеря аппетита, снижение работоспособности, угнетенное состояние НС, изменения в периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ). Появляется боль в обл заднего прохода, прямой кишки, нарушается дефекация (запоры или, наоборот, поносы), задерживается мочеиспускание.

Подкожный (подкожно-подслизистый) парапроктит. Хар-ся внезапным повышением t тела до 39 °С с одновременным появлением сильной боли в обл заднего прохода, усиливающейся при дефекации, в положении сидя, при ходьбе. Нередко бывают ложные позывы на дефекацию» Из-за боли пациенты медленно передвигаются, широко расставив ноги, в постели лежат на здоровой стороне с приведенными к животу коленями, реже принимают коленно-локтевое положение. При локализации гнойника спереди от прямой кишки появл дизурические расстройства. В п/к клетчатке или под слизистой оболочкой у края анального отверстия образуется болезненный инфильтрат с флюктуацией в центре. Дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления приводит к прорыву гнойных затеков в ишиоректальную ямку или к самопроизвольному вскрытию абсцесса ч/з кожу.

Подслизистый парапроктит. М/т располагаться в любом отделе прямой кишки и имеет скудную клинику: гипертермия, чувство тяжести, тупые пульсирующие боли в нижних отделах прямой кишки, усиливающиеся при дефекации.

При пальцевом исследовании под слизистой оболочкой находят гладкие, эластичные с четкими контурами болезненные образования. Подслизистый парапроктит самопроизвольно опорожняется в просвет прямой кишки.

Ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) парапроктит. Воспалит процесс в седалищно-прямокишечной ямке сопровождается появлением тяжести, ноющей боли в глубине промежности, кот позднее становится пульсирующей и усиливается во время дефекации. При вовлечении в воспаление луковично-пещеристой мышцы у мужчин пр-т рефлекторная задержка мочи. Появляется боль при мочеиспускании. У женщин возникновение указанных симптомов обусловлено поражением перепончатой части уретры. Выражены общие симптомы воспаления. Местно находят болезненный инфильтрат в области пораженной ягодицы.

При пальцевом ректальном исследовании на стороне поражения ощущаются инфильтрация и болезненность стенки кишки, выбухание в ее просвет. В центре воспалительного образования часто определяется зона размягчения. Седалищно-прямокишечные абсцессы опорожняются наружу ч/з п/к клетчатку и кожу анальной области.

Пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) подбрюшинный парапроктит. Развивается постепенно и протекает очень тяжело. Вначале появляются чувство тяжести, давления в тазу, тупая боль, усиливающаяся при дефекации и иррадиирующая в низ живота (при расположении гнойника на границе с брюшной полостью и реактивном воспалении брюшины), в области ягодиц, крестца, в мочевой пузырь. Дизурические расстройства, боль в конце мочеиспускания. Диагноз м. б поставлен при глубоком пальцевом исследовании и ректороманоскопии, во время кот находят высоко расположенный болезненный инфильтрат.

Позадипрямокишечный (ретроректальный) парапроктит. Вначале протекает бессимптомно, но затем появляются тяжесть в прямой кишке, ноющая боль в зоне копчика, усиливающаяся во время дефекации, ходьбы, при сидении, давлении на кожу между вершиной копчика и анальным каналом. Боль распространяется на промежность, бедра.

С помощью пальцевого исследования, осмотра прямой кишки в ректальных зеркалах находят на задней стенке, чаще сбоку, болезненное эластичное округлое образование.

105. Лечение острого парапроктита

Лечение острого парапроктита т/о хирургическое. Вид анестезии играет важную роль. Необходимы полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная анестезия, масочный наркоз.

Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода. Если ликвидировать связь с кишкой, м/о рассчитывать на полное выздоровление пациента.

В ситуации, когда гнойный ход располагается экстрасфинктерно или лок-ся в толще мышцы наружного сфинктера и рассечение его в просвет кишки опасно из-за возможности получить недостаточность сфинктера, м/о применить лигатурный метод. Смысл использования лигатуры в том, что при поэтапном затягивании она постепенно рассекает гнойный ход в просвет кишки.

Радикальные операции при остром парапроктите:

1. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;

2. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;

3. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;

4. вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

106. Анальная трещина. Клиника, лечение.

Анальная трещина

-дефект стенки анального канала, длиной 1,5-2 см, располагающийся в радиальном направлении вблизи переходной складки, доходящий до гребешковой линии

Острая трещина имеет гладкие края, дно-мышечная ткань сфинктера-линейный щелевидный дефект слизистой анального канала

Хроническая трещина-незаживающая язва анального канала, при которой происходит разрастание СТ,в окружающем пространстве развиваются воспалительные и трофические нарушения. В области краёв появляются анальные бугорки. В патогенез вовлекаются нервные окончания на дне трещины—появляется резко болезненная незаживающая язва. При этом развивается выраженный анальный спазм

Причины:

· Запоры

· Неспецифические воспалительные заболевания прямой кишки (проктит)

· Анальный зуд

· Геморрой

· Родовая травма с разрывом слизистой

!!Самопроизвольное заживление дефекта не наступает в связи с постояннодействующим травмирующим фактором-прохождение калового содержимого

Клиника:

· Выраженный болевой синдром, наступающий во время и усиливающийся после акта дефекации

· Кровь в кале

· Выраженный спазм сфинктера,какследстви-ленточный кал

Диагноз не представляет сложности, но обследоват нужно крайне аккуратно,иногда-под местной анестезией

Диагностика:

· Характерные жалобы

· Осмотр анального канала: прираздвигании ягодиц-линейный дефект слизистой на задней стенке

· Пальцевое исследование:определение размеров, характеристика краёв, степень спазма сфинктера

Лечение:

· Нормализация стула (молочнокислые продукты,отруби)

· Перианальная гигиена

· Свечи

· Микроклизмы с ромашкой

· Мази (проктоседил, ультрапрокт, гепатромбин)

· Повторные насильственные дилатации анального жома под анестезией с помощью ректального зеркала до его полного раскрытия с последующей постановкой тампона с мазью Вишенвского

· Лазеротерапия

· При хронической трещине (определяется не временем существования, а имеющимся субстратом)-иссечение под м\а с открытой дозированной сфинктеротомией на глубине до 0,8 см

В послеоперационном периоде важное значение имеет бужирование

107. Выпадение прямой кишки. Классификация, клиника,

Выпадение прямой кишки – нарушение анатомического положения прямой кишки, при кот пр-т смещение ее дистальной части за пределы анального сфинктера.

Классификация:

В типологической классификации разл грыжевой и инвагинационный варианты ректального пролапса.

Грыжевой м-м выпадения обусловлен смещением вниз дугласова кармана и передней стенки прямой кишки. Слабость мышц тазового дна в сочетании с постоянным повышением внутрибрюшного давления постепенно пр-т к пролабированию прямой кишки в анальный канал и выходу наружу. Со временем участок выпадения прямой кишки становится циркулярным (с вовлечением всех стенок) и увеличивается.

При кишечной инвагинации или внутреннем ректальном пролапсе пр-т интраректальное внедрение части прямой либо сигмовидной кишки, как правило, без их выхода наружу.

По механизму, приводящему к выпадению, выделяют 3 степени ректального пролапса:

I – выпадение связано только с дефекацией;

II – выпадение связано с дефекацией и физической нагрузкой;

III – выпадение происходит при ходьбе и в вертикальном положении тела.

Клиника:

Внезапное выпадение прямой кишки – хар-ся неожиданным началом, связанным с резким повышением внутрибрюшного давления (физической нагрузкой, натуживанием, кашлем). Резкая боль в животе вследствие натяжения брыжейки. Болевой приступ м.б столь выраженным, что пр-т к состоянию коллапса или шока.

Постепенное развитие ректального пролапса. Вначале выпадение прямой кишки пр-т т/о при натуживании во время акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Постепенно после каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. Прогрессирование заболевания пр-т к выпадению прямой кишки во время кашля, чихания, нахождения в вертикальном положении.

Выпадение сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, дискомфортом, невозможностью удержания газов и каловых масс, тенезмами. Боль в животе усиливается при дефекации, ходьбе, нагрузке, а после вправления кишки уменьшается/совсем проходит.

Пр-т выделение слизи или крови, связанное с травмированием сосудов в отечной и рыхлой слизистой выпавшего участка. При длительном течении заболевания м/т присоединяться дизурические нарушения – прерывистое/частое мочеиспускание.

При грубом или несвоевременном вправлении выпавшего отрезка прямой кишки м/т произойти его ущемление. В этом случае быстро нарастает отек и нарушается кровоснабжение тканей, что м/т привести к некрозу участка выпадения прямой кишки.

108. Лечение выпадения прямой кишки.

Мануальное вправление прямой кишки при ее выпадении приносит лишь временное улучшение состояния и не решает проблему ректального пролапса.

Параректальное введение склерозирующих препаратов, электростимуляция мышц тазового дна и сфинктера также не гарантируют полного излечения пациента.

Консервативная тактика м/т применяться при внутреннем пролапсе (инвагинации) у лиц молодого возраста с анамнезом выпадения прямой кишки не дольше 3-х лет.

Радикальное лечение выпадения прямой кишки проводится т/о хирургически. Выбор техники операции диктуется возрастом, физическим состоянием пациента, причинами и степенью выпадения прямой кишки.

1) Резекция выпавшего отдела прямой кишки м/т проводиться путем его циркулярного отсечения (по Микуличу), лоскутного отсечения (по Нелатону), отсечения с наложением сборивающего шва на мышечную стенку (по Делорма).

Проведение пластики анального канала направлено на сужение заднего прохода с помощью специальной проволоки, шелковых и лавсановых нитей, синтетических и аутопластических материалов. Все эти методы используются довольно редко ввиду высокой частоты рецидивов выпадения прямой кишки и постоперационных осложнений. Лучшие результаты достигаются сшиванием краев мышц-леваторов и их фиксацией к прямой кишке.

При инертной прямой кишке, солитарной язве или долихосигме проводятся различные виды внутрибрюшной и брюшноанальной резекции дистальных отделов толстого кишечника, кот часто комбинируются с фиксирующими операциями.

При некрозе участка кишки выполняется брюшнопромежностная резекция с наложением сигмостомы.

Среди методов фиксации - ректопексии распр-е получили подшивание прямой кишки с помощью швов или сетки к продольным связкам позвоночника либо крестцу.

Комбинированные хирургические методики лечения выпадения прямой кишки подразумевают сочетание резекции, пластики и фиксации дистальных отделов кишечника.

109. Эпителиальный копчиковый ход. Диагностика, лечение.

Эпителиальный копчиковый ход - эпителиальное погружение в виде узкого канала, расположенного под кожей крестцово-копчиковой области и открывающегося на коже одним или несколькими точечными отверстиями (первичными) строго по средней линии между ягодицами.

Диагностика неосложненного эпителиального копчикового хода трудностей не представляет. Наличие первичных отверстий в межъягодичной складке я-я патогномоничным признаком. Появление воспаления в крестцово-копчиковой области, формирование свищей на месте абсцессов при наличии первичных отверстий по средней линии в межъягодичной складке делает диагноз осложненного эпителиального хода несомненным.

Необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки и анального канала для исключения др заболеваний этой области. При пальцевом исследовании следует обратить внимание на наличие изменений в области морганиевых крипт, помня о том, что внутреннее отверстие свища прямой кишки располагается в одной из крипт. Обязательно нужно пропальпировать ч/з заднюю стенку прямой кишки крестцовые и копчиковые позвонки, там не д/о быть изменений.

Для искл заболеваний толстой кишки всем больным проводится ректороманоскопия, а при наличии настораживающих симптомов — колоно- или ирригоскопия, но к последним видам исследования приходится прибегать редко, поскольку большинство больных, обращающихся по поводу эпителиального копчикового хода, очень молоды.

Введение краски в свищевые отверстия с диагностической целью, как правило, не проводится. Фистулография применяется т/о в сложных случаях, при необходимости проведения дифдиагноза.

Дифдиагноз:

1) свищ прямой кишки;

2) копчиковая киста;

3) заднее менингоцеле;

4) пресакральная тератома;

5) остеомиелит.

Лечение:

Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Следует убрать основной источник воспаления — эпителиальный канал вместе со всеми первичными отверстиями, и если уж возникло воспаление, то и с измененными тканями вокруг хода и вторичными свищами.

1. Эпителиальный копчиковый ход неосложненный, т. е., когда есть ход с первичными отверстиями, но не было и нет воспалительных осложнений. Операция закл в прокрашивании хода ч/з первичные отверстия (метиленовым синим) и иссечения окаймляющими разрезами полоски кожи межъягодичной складки со всеми открывающимися там первичными отверстиями и подлежащей клетчатки, в которой расположен сам ход.

2. При остром воспалении копчикового хода хирургическое лечение проводится обязательно с учетом стадии и распространенности воспалительного процесса:

а) в стадии инфильтрата, если он не выходит за пределы межъягодичной складки и располагается вдоль хода, м/о сразу выполнить радикальную операцию иссечения хода и первичных отверстий. Но глухой шов в этой ситуации нежелателен, т.к иссечение в пределах здоровых тканей не гарантирует первичного заживления.

б) при наличии абсцесса м/о сразу осуществить радикальную операцию — иссечь сам ход и стенки абсцесса. Чаще всего это производится при небольших размерах абсцесса (до 3 см в диаметре). Рану при этом не ушивают или подшивают края раны ко дну.

3. В стадии хр воспаления выполняется плановая радикальная операция с иссечением хода, первичных отверстий и вторичных свищей, но при отсутствии обострений воспалительного процесса.

4. При ремиссии воспаления выполняется плановая радикальная операция с иссечением хода и рубцовых тканей.

110. Клиника рака прямой кишки в зависимости от локализации.

Рак анального отдела Первым симптомом является боль. Тупая, постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом при этой локализации быстро наступает изъязвление, что проявляется появлением патологических примесей: кровь, слизь, гной.Опухоль может прорастать в анальный сфинктер, что будет приводить к недержанию кала и газов. Будучи узким отделом прямой кишки, опухоль будет суживать просвет, что приводит к раннему развитию непроходимости.Первые метастазы в паховые лимфатические узлы. Рак ампулярного отдела Патологические примеси к калу - первый симптом.Симптомы нарушения функции кишечника.Боли возникают только при прорастании всех слоев стенки кишки.Может прорастать в мочевой пузырь: микрогематурия, дизурия, леикоцитурия. Формируются пузырно-прямокишечные свищи.Могут формироваться влагалишно-прямокишечные свищи – кал из влагалища.Ампулярный отдел самый широкий, поэтому кишечнаянепроходимость развивается редко. Рак ректосигмоидного отдела 1. Быстрое развитие хронических запоров с последующим развитием полной кишечной непроходимости. Для всех локализаций характерен синдром раковой интоксикации: слабость, вялость, утомляемость, анемия, похудение, субфебрильная температура.

111. Виды оперативного вмешательства при раке прямой кишки.

1). Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (расстояние опухоли от заднепроходного отверстия менее 6-7см) 2) передняя резекция прямой кишки (расстояние опухоли от заднепроходного отверстия выше 10-12см) 3) брюшно-анальная резекция(расстояние опухоли от заднепроходного отверстия более- 6-7см) 4) операция Гартмана (обструктивную резекцию) – экстренно или кишечная непроход (расстояние опухоли от заднепроходного отверстия выше 10-12см)

Ампутация прямой кишки — операция, при кот удаляется больший или меньший ее отрезок вместе с опухолью без сохранения сфинктера, с низведением проксимального конца кишки на промежность. Ампутация прямой кишки показана при низком расположении рака 1 и 2 стадии у больных, имеющих серьёзные нарушения со стороны ССС, дыхательной и выделительной систем.

Экстирпация прямой кишки — полное удаление всей прямой кишки с дистальным отрезком сигмовидной, вместе со сфинктером. Функция при этом восстанавливается или низведением сигмы на промежность (кишка не пересекается, а погружается в полость малого таза, брюшина подшивается к ней с тем, чтобы полностью была перитонизирована тазовая полость. Кишка низводится на промежность, пересекается на 1,5—2 см ниже уровня кожи промежности и фиксируется к ней шелковыми швами) или же наложением подвздошного противо­естественного заднего прохода.

Резекция прямой кишки, т.е удаление т/о части ее о сохранением сфинктера и восстановлением функции путем соединения кишки конец в конец или же путем протягивания дистального отрезка сигмовидной кишки ч/з лишенный слизистой оболочки анальный канал. Проводится при расположении опухоли выше 6 см.

По характеру доступа к прямой кишке операции делятся на:

- промежностные;

- внутрибрюшные;

- брюшно-промежностные.

112. Клинические формы рака ободочной кишки

Выделяют 6 форм:

1) Токсико-анемическая форма проявл слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной t тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия - основное проявление разв-ся патол процесса.

2) Энтероколитическая форма хар-ся выраженными киш расстройствами: вздутием живота, чувством распирания, запором, диареей. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Клиника энтероколитической формы рака ободочной кишки нередко сходна с таковой при колите, энтерите, дизентерии, что является причиной диагностических ошибок.

3) Диспепсическая форма рака проявл потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастр обл, болями в верхней половине живота.

4) Обтурационная форма рака. Ведущим симптомом я-я кишечная непроходимость. Возникают приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале симптомы самост пр-т, эпизодически повторяясь. По мере нарастания обтурации просвета кишки развивается ОКН, при кот необходимо экстренное хир вмешательство.

5) Псевдовоспалительная форма заболевания хар-ся болями в животе и повышением t тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ.

6) Опухолевидная форма рака. Опухоль в животе обнаруживает больной/врач при обследовании больного. При этом других проявлений заболевания нет или они выражены очень слабо.

Для рака правой половины ободочной кишки более хар-ны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины - обтурационная.

113. Особенности течения и клиники рака правой половины толстой кишки.

Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины: рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в пр половине живота. В сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт, кровоточит, часто инфицируется, вызывая лихорадку.

Начальные проявл рака пр половины толстой кишки хар-ся болями без выраженных нарушений пассажа содержимого. Чаще и раньше, чем при раках лев половины, развиваются симптомы кишечного дискомфорта, потеря аппетита, ощущение тяжести и распираний в пр половине живота, резкое и громкое урчание в кишках через 3—4 часа после еды. В дальнейшем присоединяются метеоризм, пустая отрыжка, тошнота, очень редко рвота. Рано выявл наруш общ сост больных в виде недомогания, быстрой утомляемости, бледности и анемии без видимой потери крови с испражнениями, повышения температуры.

Развитие признаков КН наступает сравнительно поздно. Рак слепой кишки отличается выраженной наклонностью к изъязвлению, а богатое бактериями и их токсинами, продуктами распада опухоли жидко-кашицеобразное содержимое, постоянно омывая изъязвленную поверхность опухоли, легко всасывается (возникает общ интоксикация).

3 типа рака правой половины толстой кишки:

1) диспепсический тип, при кот преобладают диспепсические жалобы, запор и боли в животе;

2) анемический тип (без видимой потери крови с испражнениями)

3) тип, при котором опухоль обнаруживается случайно при хорошем самочувствии больного.

114. Клиника рака левой половины толстой кишки.

Очень редкими клиническими признаками рака левой половины я-я общая слабость, кишечный дискомфорт, сниженный аппетит, анемия и похудение, поэтому они не м/т утверждать о наличие опухоли.

Характерной особенностью рака толстой кишки левой стороны кишечника считаются примеси с патологией в каловых массах. Примеси крови характерны после травм, кот образуются в рез-те прохода твёрдого кала ч/з участок, суженный опухолью. Очень часто обнаруживают скрытую кровь при исследовании кала на копрологию. У больных в анализах определяют небольшое содержание слизи, а при некот изменениях воспалит хар-ра – примеси гноя.

У многих больных имеется вздутие в эпигастрии. Иногда это пр-т в рез-те скопления газов в поперечном отделе толстой кишки.

Для рака левой половины хар-на картина обтурационной непроходимости:

- упорные запоры, сменяющиеся поносами.

- схваткообразные боли.

- ограниченное вздутие и напряжение приводящего отрезка кишки.

- видимая на глаз бурная перистальтика.

- плеск.

Продвижение кишечного содержимого, кроме препятствия, вызванного сужением кишки, затруднено также его плотностью. При исследовании ч/з прямую кишку ампула обычно пуста.

В позднем периоде болезни явления относительной непроходимости кишечника усиливаются и наступает полная непроходимость. В этом периоде болезни выделяется много слизи, гноя и крови, кахексия достигает крайней степени, и больной вскоре погибает.

115. Хирургические методы лечения рака толстой кишки

Хирургическое лечения рака ободочной кишки заключается в удалении участка кишки с опухолью и лимфатического аппарата толстой кишки, а при необходимости выполнения операций на других органах вовлеченных в опухолевый процесс. При наличии отдаленных метастазов печени возможно проведение одномоментного хирургического лечения (выполнение резекции печени или разрушения метастазов по средствам аппарата для радиочастотной абляции, при котором датчик введенный по средствам прокола непосредственно в метастаз разрушает пораженный очаг). В зависимости от положения, характеристики и размеров опухоли удаление может производиться через колоноскоп (при колоноскопии), традиционным способом (операция со стандартно выполнимым разрезом брюшной стенки) и с применением лапароскопических технологий. При выполнении лапароскопических операций производится 3-4 прокола (1-2 см) брюшной стенки (для извлечения участка кишки с опухолью выполняется небольшой разрез 4-6 см) через которые в брюшную полость вводятся видеокамера и специальные хирургические инструменты позволяющие выполнять операции на толстой кишке, изображение проецируется на монитор в операционной. При этом удаление опухоли производится с соблюдением всех принципов онкологии. В тоже время использование лапароскопических технологий позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства, что способствует наиболее раннему восстановлению в послеоперационном периоде. Дистальная резекция сигмовидн.кишки (нижн 2/3 сигмов.и верхн.1/3 прям.к.-формир.сигморектальн.анастомоз). Сегментарн.резекция сигмов.к. (средн.ч.). Левосторонняя гемиколэктомия -удален.лев.пол.обод.к.-формир.трансвезорект.анастомоз. Резекция поперчнобоочн.к. -формир.анастомоз. Правостор.гемиколэктомия- удал.слеп.к., восход.подвздошн., проксим.1/3 попер.-формир.илео-трансверзоанастамоз. Субтотальн.резекция обод.кишки- уд-е всей обод.к.,кроме сам.дист.части-формир.илео-сигмовидн.анастомоз.

116. Клиника рака желудка в зависимости от локализации и характера роста

Рак пилорического отдела. При стенозировании выхода желудка появляются признаки нарушения эвакуации: чувство тяжести, распирания в эпигастрии после приема пищи, отрыжка пищей, или застойным желудочным содержимым и тухлым, что говорит о застое пищи в желудке. Рвота, приносящая облегчение. Быстро развиваются похудание, анемии, гиповитаминоз В12. Рак кардиального отдела. Боль в эпигастрии, под мечевидным отростком с иррадиацией в область сердца. Развиваются признаки дисфагии: сначала появляется ощущение неловкости за грудиной при приеме грубой пиши, которое исчезает после употребления воды, а затем дисфагия становится стойкой, и нарушается прохождение жидкой пищи. Быстро развиваются истощение, анемия, В12 анемия. Рак тела желудка. Длительное время протекает бессимптомно. При дальнейшей прогрессии опухоли развивается симптом малых признаков (см. выше).

117. Синдром малых признаков при раке желудка.

1) Изменение самочувствия пациента, выраж-ся в проявлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости.

2) Немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная его потеря, вплоть до появл отвращения к пище.

3) Явления желудочного дискомфорта – потеря физиол удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирания его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной обл, изредка тошнота и рвота.

4) Беспричинно прогрессирующее похудание, замечаемое больными или окружающими, сопровожд-ся бледностью кожных покровов.

5) Психическая депрессия – потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчужденность.

118. Факторы риска развития рака желудка.

1) Возраст:

Опухоли желудка чаще возникают у людей пожилого возраста. В 95% случаев рак желудка выявляется у людей в возрасте старше 55 лет.

2) Питание:

Диета, богатая очень солеными продуктами, острыми, консервированными, увеличивает риск развития рака желудка.

3) Инфекция Helicobacter pylori:

Инфицирование бактериями данного типа увеличивает риск развития рака нижних отделов желудка в 2 раза. Наличие бактерий HP особого типа, которые имеют ген cagA, увеличивает риск во много раз.

4) Курение и алкоголь:

Курящие люди удваивают риск развития рака желудка, по сравнению с некурящими людьми. Если у курильщика имеется инфекция HP, то это увеличивает риск рака в десятки раз, по сравнению с некурящими людьми без инфекции.

5) Другие заболевания:

При кислотном рефлюксе соляная кислота из желудка забрасывается в пищевод. Это м/т приводить к развитию воспаления в пищеводе (эзофагиту). Кислотный рефлюкс и эзофагит увеличивают риск развития рака желудка. Кислотный рефлюкс называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Вероятность возникновения рака желудка увеличивается у пациентов с тяжелой ГЭРБ, а также после операций по поводу изменений слизистой оболочки пищевода на фоне этой болезни.

6) Наследственность:

Наличие рака желудка у родственников рассматривается как фактор риска.

7) Наличие других видов рака:

Статистика показывает, что у мужчин риск развития рака желудка увеличивается при одновременном наличии рака предстательной железы, мочевого пузыря или яичек. У женщин вероятность возникновения рака желудка выше при наличии рака яичников, молочных желез или шейки матки.

8) Пониженный иммунитет:

У пациентов с иммунодефицитом на фоне ВИЧ-инфекции, СПИДа или приема препаратов после пересадки органов риск развития рака желудка в два раза выше, чем у здоровых людей.

9) Масса тела:

У людей с высоким индексом массы тела повышен риск развития аденокарциномы верхних отделов желудка. Наличие избыточного веса увеличивает риск кислотного рефлюкса и ГЭРБ, что, в свою очередь, увеличивает риск рака желудка.

119. Предраковые заболевания желудка.

Предраковыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта считаются заболевания, которые могут способствовать онкологическому перерождению тканей органа. Для такого перерождения необходим ряд условий. Это, прежде всего, длительное существование такого заболевания, отсутствие адекватной терапии (лечения), наследственная предрасположенность. Конкретно по желудку---Хронический атрофический гастрит.--Хроническая язва желудка, особенно большой кривизны.--Полипоз и полипы желудка.---Гиперпластический гастрит

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: