Коагуляция источника кровотечения

Электpокоагуляция – один из наиболее часто используемых и доступных способов эндоскопического гемостаза.

Диатеpмокоагуляция я-я более безопасным способом, нежели электpокоагуляция, м/т использоваться в случаях, когда электpокоагуляция неэффективна или пpотивопоказана (кровотечение из опухоли, сосуд в дне глубокой язвы). Высокоэффективна теpмокоагуляция и в плане профилактики рецидива кровотечения.

При остановке кровотечения зонд для коагуляции следует точно подвести к обл кровотечения. При включении тока высокой частоты зонд должен быть прижат к ткани; в противном случае м/т пр-ть искрение и обугливание ткани. Целесообразно головку зонда прижать непосредственно к обл кровоточащего сосуда, прекратив таким образом временно кровотечение, затем воздействовать током высокой частоты. Продолжительность непрерывной коагуляции не должна превышать 2-3 с, после чего оценивается эффект воздействия, осуществляется прицельное промывание, затем повторно производится электрокоагуляция.

Осложнения. Коагуляция, оказывая повреждающее действие на ткани, сопровождается определенной угрозой возникновения перфорации полого органа. Вероятность развития осложнения з/т от хар-ра источника кровотечения, способа диатермокоагуляции (моно- или биактивной), мощности электрокоагулятора, продолжительности воздействия и методики проведения вмешательства.

Радиоволновая коагуляция:

Радиоволновая коагуляция позволяет останавливать кровотечение при диаметре аррозированного сосуда не более 2мм, поэтому м/т применяться во всех случаях венозных и артериальных кровотечений, за искл кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Радиоволна, переданная по электроду, образует в/г рабочей части электрода поле толщиной 200 мкм, кот выпаривает жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя сосуды. Эффективность коагуляции повышается за счет выраженной вазоконстрикции при прохождении фокусированных высокочастотных колебаний и за счет выпаривания межклеточной жидкости, что пр-т к дополнительному сжатию стенки кровоточащего сосуда.

Лазерная коагуляция:

При использовании лазерного излучения в отличие от коагуляции на источник кровотечения оказывается неконтактное воздействие. Важным моментом я-я предварительное создание позиции, при кот лазерный луч м/т быть точно направлен на кровоточащее поражение ЖКТ.

Вторым моментом, повышающим эффективность лазерной коагуляции, я-я макс удаление с кровоточащего поражения изливающейся крови, кот сильно задерживает лазерное излучение видимого спектра. Это осуществляется с помощью струи воды, воздуха или углекислого газа. В зависимости от интенсивности кровотечения лазерное воздействие производится одновременно с этими манипуляциями или в коротких промежутках м/у ними. Лазерное воздействие на источник кровотечения м/т осуществляться т/о кратковременными импульсами (не более 1 с), т. к лазерный луч и обл кровоточащего сосуда обычно быстро смещаются по отношению друг к другу в результате дыхательных и перистальтических движений, сокращений сердца, пульсации аорты.

Клипирование:

Если при артериальном кровотечении кровоточащий сосуд четко не визуализируется, рекомендуется прицельное орошение ледяной водой ч/з биопсийный канал эндоскопа. Интенсивность кровотечения кратковременно снижается, что дает возможность провести прицельную аппликацию клипсы. При неэффективности орошения рекомендуется предварительно субмукозно ввести небольшое количество сосудосуживающего препарата, что также способствует уменьшению эффективности или кратковременной остановке геморрагии. Раскрытую клипсу подводят к сосуду, достаточно сильно придавливают к нему, закрывают и отсоединяют от гибкого троса – клипсоносителя.

71. Дифференциальная диагностика при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Синдром Мэллори-Вейса (кровотечение из разрывов слизистой оболочки обл пищеводно-желудочного перехода): у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчивающиеся появлением алой крови в рвотных массах. У пожилых необходимо искл факторы, предрасполагающие к разрывам пищеводно-желудочного перехода (тяж заб ССС и легких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Опухоль желудка: похудание, нарушение общего сост (синдром малых признаков), Рвотные массы имеют хар-р «кофейной гущи».

Варикозно расширенные вены пищевода: хар-на многократная рвота темной кровью. Дегтеобразный стул ч/з 1-2сут. Из перенесенных заб важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (цирроз печени), и тяжелые приступы острого панкреатита.

Кровотечение из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких: заглатываемая кровь м/т симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.

Черная окраска кала: от приема медикаментов.

72. Принципы консервативного лечения острых желудочно-кишечных кровотечений.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на проф-ку и лечение шока:

- подавление продукции соляной кислоты и пепсина: в/в введение блокаторов Н2-рецепторов — Ранитидин, Фамотидин.

- Перорально блокаторы протонной помпы — омепразол.

- холинолитики (Гастроцепин).

- антациды и препараты, уменьшающие крово­снабжение слизистой оболочки: Вазопрессин, Соматостатин.

- Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она вкл восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния, дезинтоксикацию. При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), кот улучшает реол св-ва крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов рео­логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере пр-т инфузию Реополиглюкина, Гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов. При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают Полиглюкин и Реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ливаемых растворов и крови 1: 1 или 1: 2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

- Для поддержания онкотического давления крови используют в/в введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера­пии он должен быть более 50 мл/ч).

- Коррекция гиповолемии улучшает цен­тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра­нения дефицита кислородной емкости крови.

73. Лечебно-диагностическая тактика при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях.

1) При предположении наличия кровотечения или при выявлении острых желудочно-кишечных кровотечений: необходима немедленная госпитализация больного в хирург стационар.

2) Уточнение локализации и непосредственной причины кровотечения следует проводить т/о в стационаре.

3) В стационаре одновременно проводятся диагностические, дифференциально-диагностические и лечебные мероприятия в целях остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком, восполнение кровопотери, совместное обследование больных хирургом и терапевтом.

4) При кровопотере I степени необходимости в неотложной операции нет, в ряде случаев ее проведение может быть признано целесообразным.

5) При кровопотере ІІ степени тяжести применяется активно-выжидательная тактика, проводят консервативное лечение, и если кровотечение удалось остановить, то пациента не оперируют.

6) При кровотечениях III степени, профузных и повторных кровотечениях хирургическое вмешательство я-я единственным методом лечения. Экстренная операция необходима в случае прободной язвы в сочетании с кровотечением; если кровотечение продолжается более 24 ч и источник его может быть ликвидирован хирургическим путем; отсутствует достаточное количество совместимой крови или неизбежно повторное кровотечение.

7) Хирургическое лечение я-я методом выбора при массивных кровотечениях, при продолжающемся кровотечении, при повторных кровотечениях и при сочетанной хирургической патологии.

74. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка.

Причины, вызывающие варикозное расширение вен пищевода:

- портальная гипертензия - повышение давления в воротной вене (вена, кот доставляет кровь от органов пищеварения к печени) из-за блокирования кровотока ч/з печень. Часто возникает из-за цирроза печени (при приеме алкоголя, гепатите);

- сдавление верхней полой вены;

- тромбофлебит печеночных вен (синдром Киари);

- общее повышение давления в большом круге кровообращения (при СН).

Диагностика:

ФГДС:

Позволяет не т/о выявить варикозно расширенные вены в пищеводе, уточнить их локализацию, но и в 1/3 случаев выявить непосредственный источник кровотечения в виде эрозии на поверхности варикозного узла, прикрытой сгустком крови.

Рентгенологическое исследование:

- фестончатые зубчатые контуры пищевода;

- грубые извитые складки слизистой оболочки;

- небольшие округлые или продольные дефекты наполнения;

- серпантиноподобные участки пониженной плотности ткани.

Основные задачи лечения острых кровотечений:

1) Остановка кровотечения и предупреждение его рецидива;

2) Восстановление гемодинамики;

3) Предотвращение универсальной печеночной недостаточности.

Остановку кровотечения начинают с консервативных мероприятий. Гемостаз достигается местным воздействием на источник кровотечения с помощью трехполостного зонда с раздувающимися баллонами. Остановка кровотечения достигается механическим сдавлением флебэктазий путем раздувания вначале кардиальной, а затем и пищеводной манжетки.

Ч/з внутренний просвет основного зонда аспирируют содержимое желудка и промывают его растворами антацидов. Если кровотечение остановилось, то спустя 2-3 часа через зонд м/о вводить малыми порциями жидкие питательные смеси. Зонд оставляют в пищеводе на 2-3сут. При этом ч/з каждые 12 часов воздух из баллонов выпускают и дают возможность больному отдохнуть в течении 1 -2 часов.

Остановить кровотечение м/о вводя склерозирующие в-ва (тромбовар, варикоцид) в поврежденную пищеводную вену через эндоскоп. Эндоскопическое клипирование лигирование кровоточащего узла.

ЛС действие кот направлено с одной стороны на снижение давления в воротной вене, с другой стороны - на повышение свертывающего потенциала крови (Сандостатин). Возможно применение Питуитрина в/в капельно 15-20 Ед на 200 мл 5% р-ра глюкозы с повторным введением 5-10 Ед на 20 мл р-ра глюкозы ч/з 30 мин. Снижению давления в воротной вене способствует применение вазопрессина и его аналогов, нитратов (нитроглицерин и нитропруссин).

Повышению свертываемости и предотвращению фибринолиза способствуют Викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота.

75. Хирургическая тактика при кровотечениях их нижних отделов желудочно-кишечного тракта

В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию, хар-р кот определяется заболеванием, послужившим причиной их развития.

В тех случаях, когда кишечные кровотечения бывают обусловлены дивертикулезом, их остановка в 90% случаев достигается с помощью инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии. При этом катетер м. б оставлен в месте введения для пролонгированной инфузионной терапии, поскольку в течение первых 48 ч кровотечение нередко рецидивирует. В процессе ангиографии мезентериальных сосудов для остановки кровотечения применяют чрескатетерную эмболизацию (например, правой толстокишечной артерии). У больных с дивертикулезом кишечника, у кот кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 ч, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза).

Остановка кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, предполагает применение электрокоагуляции (монополярной) или лазерной коагуляции.

При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.

При кишечных кровотечениях, причиной р-я кот я-я геморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) пр-т инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (этилового спирта с новокаином). При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют хирургические способы лечения (операцию перевязки узлов/их иссечение).

Обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений.

76. Что такое грыжа живота, составные элементы грыжи.

Что такое грыжа живота. Это выхождение внутренностей через естественные или патологические отверстия из полости, нормально занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость. Различают наружные и внутренние грыжи живота. • Наружная грыжа живота(грыжи бр.стенки) — хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов • Внутренняя грыжа живота образуется внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникает в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы.

1) Грыжевые ворота. 2) Грыжевой мешок из париетальной брюшины. 3) Грыжевое содержимое мешка.4)Оболочки грыжи. Грыжевые ворота – врожден.или приобретен.отверстия в мышечно-апоневротическом слое бр.стенки, через которые проходит грыжевое выпячивание. Разм.и форма разнообр.(кругл.,овальн.,треуг.,щелевидн), Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота,образовав.карман. В нем различают; устье, шейку, тело и дно. Устье -часть гр.мешка,гранич.с бр.полостью;Шейка-наиб.узкий его отдел,наход.в толще бр.стенки;Тело-сам.бол.часть;Дно- дист. отдел.Грыж.мешок м.б.однокамерным и многокамерным;могут формир.спайки и перегородки; возм.ущемлен.содерж.грыжи(при полн.отганич-киста). Грыжевое содержимое- внутр.органы (бол.сальник;тонк.кишка). Оболочки грыжи (фасц.листки,клетчатка,ин.истонч.мыш.волокна).

77. Классификация грыж.

Грыжа - это выхождение, покрытых брюшиной, органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. 1. По происхождению: врожденные(пахов,пупочн), приобретенные(«от усилия»:вследствие повыш.внутрибрюшн.давления; «от слабости»:у пожил. людей, при атрофии мышц; послеоперац.; травматич.; невропатологич.. 2. По отношению к брюшной стенке: наружные, внутренние. 3. По анатомическому признаку: паховые, пупочные, бедренные, белой линии живота, редкие(спигелиевой линии,мечевидного отростка,поясничные, седалищные,промежностные). 4. По клиническим признакам: неосложненные (вправимая грыжа); осложненные: ущемление, невправимость,воспаление,копростаз; рецидивные.

78. Причины возникновения грыж.

Местные факторы: (пахов.канал,через кот.проходит семенной канатик,бедренное кольцо,пупочн.кольцощели в бел.линии живота): аномалии развития, слабые места брюшной стенки. Общие факторы: предрасполагающие: 1)особен.конституции(выс.рост,астеник); 2)наследствен.слабость соед.ткани; 3)пол(бол.размеры бедрен.кольца у женщин;меньшая прочность пах.обл.у мужчин), 4)возраст(слаб.бршн.ст.у детей,атрофия бр.стенки у пожилых),5)ожирение,быстрое похудание; 6)частые роды; 7)послеоперац.рубцы; 8)паралич нервов; производящие, способст. значит. повышению внутрибр. давления: част.плач у детей,кашель, запоры, частая рвота, роды, тяжелый физический труд, осложнен.беременность, простатит (так как на поздних стадиях больные выдавливают из себя мочу).

79. Основные симптомы свободных наружных грыж живота.

Больные, имеющие неосложненные наружные грыжи, жалуются на боль в обл грыжи, особенно ощущающуюся в период ее формирования, и на наличие грыжевого выпячивания в одной из грыжевых зон. Боль м/т локализоваться и в эпигастрии, пояснице. Грыжевое выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ее ручного вправления.

Боль в обл грыжевого выпячивания возникает при физ нагрузке, при вздутии живота, длительной ходьбе, резких движениях, при кашле, запоре, иногда в связи с принятием пищи. Если грыжа достигает значительных размеров и выходит из брюшной полости, м/т присоединяться тошнота, отрыжка, иногда рвота, метеоризм, запор. Отмечается нарушение мочеиспускания в тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка является мочевой пузырь, мочеточник, почка.

Основные объективные признаки наружной неосложненной (вправимой) грыжи: припухлость в характерном для локализации брюшных грыж месте брюшной стенки; быстрая и легкая изменчивость очертаний и объема этой припухлости; существование на месте выпячивания дефекта в мышечно-апоневротическом и фасциальном слоях брюшной стенки; наличие феномена кашлевого толчка.

При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи. Определение упругоэластической консистенции дает основание думать о кишечной петле, а дольчатое строение и мягкая консистенция — о большом сальнике.

Симптом «кашлевого толчка» - определяют после вправления содержимого грыжи. Введя палец в грыжевые ворота, предлагают больному покашлять. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежающих органов.

Аускультация позволяет определить хар-р содержимого грыжевого мешка, т.к м/т четко определяться перистальтика кишечных петель.

80. Особенности косой и прямой паховой грыжи, выбор способа хирургического лечения.

Особенности косой паховой грыжи.1) Возникает чаще в детском и среднем возрасте. 2) Часто односторонняя и опускается в мошонку справа. 3) Направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. 4) Семенной канатик на стороне грыжи утолщен, так как грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика. 5) Выходит через латеральную ямку, кнаружи от семенного канатика. 7) Имеет продолговатую вытянутую форму.

Особенности прямой паховой грыжи.1) Чаще возникают у пожилых. 2) Грыжевое выпячивание округлой формы и располагается у медиальной части паховой связки. 3) Редко опускается в мошонку и часто двухсторонняя. 4) Выходит через медиальную ямку и находится кнутри от семенного канатика.

Паховая грыжа – патол сост, при кот органы малого таза и брюшной полости смещаются под кожу передней брюшной стенки ч/з паховый канал.

Содержимым паховой грыжи я-я часть сальника или петля тонкого кишечника, реже – органы малого таза у женщин (яичник, маточная труба), стенка грыжевого мешка образована листком брюшины.

Паховый канал у взрослых имеет длину около 4 см и располагается на 2-4 см выше паховой связки, соединяет внутренне и наружное отверстия пахового канала. Паховый канал содержит семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин.

Косая паховая грыжа:

Входными воротами служит глубокое паховое кольцо (отверстие в поперечной фасции и расположенное в проекции латеральной паховой ямки). Грыжевые ворота нах-ся кнаружи от надчревных сосудов. Грыжевой мешок - выпячивание париетальной брюшины, кот входит в глубокое паховое кольцо, пр-т ч/з весь паховый канал, выходит ч/з поверх паховое кольцо под кожу и м/т достигать мошонки. При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение пр-т параллельно паховой связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами.

Две принципиально отличные формы косых паховых грыж: врождённая и приобретённая.

При врождённых пах грыжах влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в кот нах-ся яичко. Эта форма хар-на для детей. Если у взрослого на операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом характере грыжи.

Приобретённая косая пах грыжа образуется под влиянием разл факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая пах грыжа, в отличие от врождённой, пр-т ряд последовательных стадий:

- начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);

- канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);

- канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);

- пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).

При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик, и грыжевой мешок.

Прямая паховая грыжа:

Прямая пах грыжа выходит из брюшной полости ч/з медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и ч/з поверх паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция. Сам грыжевой мешок нах-ся вне оболочек семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Прямые грыжи бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря.

Лечение:

1 этап – доступ к паховому каналу. Каждый разрез проводят параллельно и на 2см вы проекции пах связки длиной 5-8см.

2 этап – выделение из окр тканей и удаление грыжевого мешка.

3 этап – ушивание глубокого пах кольца до норм размеров, укрепление задней стенки пах кольца.

4 этап – пластика задней стенки пахового канала. (По Бассини, Шолдайсу, Кукуджанову).

81. Клинические особенности бедренных грыж.

Бедренные грыжи выходят через бедренный канал и располагаются ниже проекции паховой связки. Они составляют 5% всех наружных грыж живота.

В процессе своего формирования бедренная грыжа проходит три стадии:

- начальная — грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца;

- канальная — грыжевое выпячивание располагается около сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника;

- полная — когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бедра; эту стадию грыжи обнаруживают чаще всего.

В начальной и канальной стадиях бедренная грыжа клинически трудноразличима. Заподозрить такую грыжу можно на основании жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физ нагрузке. В узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала м/т возникать ущемление (в том числе пристеночное), в части случаев оно бывает первым клиническим проявлением грыжи. Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиальнее проекции бедренных сосудов.

Дифдиагностика:

Паховая грыжа располагается выше паховой связки, бедренная — ниже. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи. Бедренные грыжи в отличие от паховых не достигают больших размеров, нередко бывают скользящими.

Лечение:

Операция Руджи—Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллельно и выше пах связки (как при паховой грыже). Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы (попадают в паховый канал). Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры.

82. Основные клинические особенности грыж белой линии живота.

Основные клинические особенности грыж белой линии живота. Белая лин.проход.от меч.отростка до лонного сочленения,предст.собой соединит.ткан.пласт.,образован.косо направлен.сухожил.волокнами,перекрещ.по ср.линии. Чаще-эпигастр. и параумбиликальные, реже-гипогастральные. 1) Грыжевое выпячивание по белой линии живота, исчезающее при надавливании. 2) Часто множественные. 3) Боли в эпигастральной области, которые усиливаются после приема пищи и нагрузки. 4) Редко ущемляются. 5) Часто симулируют клинику гастрита, ЯБЖ и других заболеваний ЖКТ.

Грыжи белой линии (предбрюшинная липома) - грыжевые выпячивания по средней линии живота от мечевидного отростка до лонного сочленения. Составляют 2-4% всех грыж живота. Чаще наблюдаются у полных мужчин.

Грыжи белой линии живота подразделяются на:

- надпупочные или надчревные (эпигастральные)

- околопупочные

- подпупочные или подчревные (гипогастральные).

- скрытые - проникновение грыжевого выпячивания только в толщу апоневроза.

Симптомы грыжи белой линии живота:

- болезненное выпячивание средней линии живота, чаще в верхних отделах;

- боль в верхних отделах живота, особенно при натуживании и резких движениях;

- расхождение мышц (диастаз) по средней линии живота;

- тошнота, иногда рвота.

Выделяют три стадии грыжи: предбрюшинную липому, начальную и сформированную грыжу.

На стадии липомы ч/з щелевидные дефекты белой линии живота выпячивается предбрюшинный жир. Затем образуется грыжевой мешок - это уже начальная стадия. При появлении расхождения мышц (диастаза) и прогрессировании процесса в грыжевой мешок попадает часть сальника или участок стенки тонкой кишки. Грыжа сформировалась: в области белой линии живота возникает плотное болезненное образование, грыжевые ворота обычно овальной/округлой формы, их диаметр колеблется от 1 до 12 см. Нередко возникают множественные грыжи белой линии живота, располагающиеся одна над другой.

Болевой синдром выражен даже на ранних стадиях грыжи белой линии живота, что связано с ущемлением нервов предбрюшинной клетчатки.

Осложнения:

ущемление грыжи — внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.

Неотложная помощь требуется при ущемлении пупочной грыжи и появлении следующих симптомов:

- тошнота, рвота;

- кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов;

- быстро нарастающая боль в животе;

- грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.

Лечение:

Бессимптомные м/о не оперировать. Рекомендуется похудание и ношение бандажа. Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко.

83. Основные симптомы ущемлённой грыжи, выбор лечебной тактики.

Основные симптомы ущемленной грыжи. Ущемленные грыжи - это сдавление в грыжевых воротах или в грыжевом мешке грыжевого содержимого, при этом в последнем развивается нарушение кровообращения, которое приведет к гибели ущемленных тканей. Основные симптомы: 1) В момент физической нагрузки возникает ущемление. 2) Грыжевое содержимое самостоятельно не вправляется, как было раньше. 3) Возникает боль в области грыжи. 4) Позднее грыжевое выпячивание уплотняется и напрягается. 5) Симптом кашлевого толчка отрицательный. 7) Позднее возникает схваткообразная боль и симптомы кишечной непроходимости.8)рвота(зеленовато-бур.цвет с неприятн.запахом).

Ущемление – внезапнее/постепенное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и к некрозу.

Эластическое ущемление – возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физ нагрузке, кашле или натуживании. Наступает перерастяжение грыжевых ворот, в рез-те грыжевой мешок выходит больше внутренних органов. После снижения давления грыжевые ворота за счет эластичности тканей сокращаются и возвращаются к первоначальным размерам. Вышедшие органы уже не м/т самост вправиться и пр-т их ущемление.

Каловое ущемление – сдавление грыжевого содержимого возникает в рез-те резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, нах-ся в грыжевом мешке. Отводящий отдел кишечника сдавливается в грыжевых воротах. Вследствие переполнения каловыми массами кишки, нах-ся в грыжевом мешке, пр-т сдавление в грыж воротах всей петли киши и ее брыжейки, развивается картина странгуляции.

Клиника:

- резкая боль в обл грыжи или по всему животу (возникает в момент сильного физ напряжения и не стихает после его прекращения).

- невправимость грыжи

- напряжение и болезненность грыжевого выпячивания (некоторое увеличение в размерах выпячивания, резкая болезненность выпячивания).

- отсутствие передачи кашлевого толчка (в момент ущемления мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится изолированным образованием).

Ущемление сопровождается рефлекторной рвотой, по мере развития киш непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление моч пузыря сопровождается дизурическими расстройствами: учащенное болезненное мочеиспускание, гематурия.

Флегмона грыжевого мешка – проявл синдромом тяжелой воспалит р-ии и местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью в обл грыж выпячивания.

Неликвидированное ущемление заканчивается разлитым перитонитом.

Каловое ущемление протекает менее бурно.

Лечение:

- доступ к грыжевому мешку

- выделение и вскрытие грыжевого мешка

- обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость

- ликвидация ущемления (рассечение ущемляющего кольца – ворот грыжи).

- оценка жизнеспособности ущемленного органа.

Жизнеспособная кишка – розовая окраска, отчетливая перистальтика, сосуды брыжейки, ранее вовлеченные в странгуляцию, пульсируют.

Резекция – 30-40см приводящего отдела и 15-20 отводящего отдела кишки.

- пластика грыжевых ворот.

84. Что такое невправимая грыжа и её отличия от ущемленной.

Невправимые грыжи - наиболее частое осложнение грыж живота, когда они фиксируются в грыжевом мешке и теряют способность вправляться обратно в брюшную полость. Причиной я-я формирование спаечного процесса и образование соединительнотканных сращений м/у содержимым и стенками грыжевого мешка. Невправимость может быть полной и частичной. Наблюдается чаще у женщин, у детей практически не встречается. Такое осложнение с большей вероятностью возникает у больных с послеоперационными и пупочными грыжами.

В основном невправимыми становятся пупочные и послеоперационные грыжи.

При невправимой грыже изменяется ранее наблюдавшаяся симптоматика, м/т появиться прежде отсутствовавшие тянущие боли в месте локализации выпячивания, иррадиирующие в поясницу. При осмотре врач наблюдает, что ни в горизонтальном положении пациента, ни при легком надавливании на грыжу, выпячивание не исчезает. Грыжа при этом м/т несколько уменьшиться в размерах, но полного вправления не происходит, нет возможности прощупать грыжевое кольцо.

Иногда в грыжевом мешке образуются соединительнотканные тяжи, которые разделяют полость мешка на несколько камер.

В одной из них изолированно может ущемиться часть брюшины или кишечной петли.

В начальной стадии ущемления больной чаще всего не отмечает какие-либо особые болезненные ощущения, кишечная проходимость сохранена. Со временем развиваются признаки калового застоя, кот возникает из-за наличия петель толстого кишечника в грыжевом мешке.

Вскоре могут присоединиться следующие симптомы:

- запоры;

- тошнота;

- общая слабость;

- боли в области эпигастрия;

- ухудшение аппетита.

При приращении стенки мочевого пузыря к грыжевому мешку, появляются дизурические расстройства: болезненное мочеиспускание. Постоянная травматизация находящихся в мешке внутренних органов вызывает различные реактивные изменения, страдает лимфо- и кровообращение, скапливается фибринозный выпот, приводящий к образованию еще более обширных и плотных сращений.

Формируется конгломерат, который препятствует нормальному функционированию расположенных в грыжевом мешке анатомических структур.

Невправимость м.б связана с длительным и постоянным ношением бандажа, что способствует сращению сальника в области шейки грыжевого мешка. Постоянное его давление образует механическое раздражение и пр-т к развитию рубцовой соединительной ткани.

М/т осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются.

Отличия от ущемления:

- протекает при отсутствии или небольших болях

- отсутствие напряженности грыжевого выпячивания

– отсутствие явлений непроходимости кишечника.

85. Виды ущемлений при грыжах, особенности хирургической тактики.

Ущемление – внезапнее/постепенное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и к некрозу.

Эластическое ущемление – возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физ нагрузке, кашле или натуживании. Наступает перерастяжение грыжевых ворот, в рез-те грыжевой мешок выходит больше внутренних органов. После снижения давления грыжевые ворота за счет эластичности тканей сокращаются и возвращаются к первоначальным размерам. Вышедшие органы уже не м/т самост вправиться и пр-т их ущемление.

Каловое ущемление – сдавление грыжевого содержимого возникает в рез-те резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, нах-ся в грыжевом мешке. Отводящий отдел кишечника сдавливается в грыжевых воротах. Вследствие переполнения каловыми массами кишки, нах-ся в грыжевом мешке, пр-т сдавление в грыж воротах всей петли киши и ее брыжейки, развивается картина странгуляции.

Ретроградное ущемление – возникает когда в грыж мешке нах-ся несколько (2 и более) кишечных петель в относительно благополучном сост, наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные в брюшной полости. Они нах-ся в худших усл кровоснабжения, т.к брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыж мешок и выходя из него. Ущемление протекает тяжелее, чем обычное, т.к патол процесс развивается в не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости, существует значительно большая возможность для развития перитонита.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) – пр-т в узких грыжевых воротах, ущемляется т/о часть кишечной стенки, противополож брыжеечному краю. Механической киш непроходимости не возникает. Выраженные р-ва кровообращения в ущемленном участке кишки и быстрое развитие некроза. Отсутствие выраженных болей, т.к не ущемляется брыжейка. Ущемление хар-но для небольших грыж (бедренной, пупочной, белой линии живота).

Грыжа Литтре – ущемление дивертикула Меккеля в пах грыже. М/о прировнять к пристеночному ущемлению, но с худшими усл кровоснабжения, следовательно дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем стенка кишки.

Лечение:

- доступ к грыжевому мешку

- выделение и вскрытие грыжевого мешка

- обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость

- ликвидация ущемления (рассечение ущемляющего кольца – ворот грыжи).

- оценка жизнеспособности ущемленного органа.

Жизнеспособная кишка – розовая окраска, отчетливая перистальтика, сосуды брыжейки, ранее вовлеченные в странгуляцию, пульсируют.

Резекция – 30-40см приводящего отдела и 15-20 отводящего отдела кишки.

- пластика грыжевых ворот.

86. Причины послеоперационных вентральных грыж. Виды пластики при послеоперационных грыжах.

Причины послеоперационных грыж. Послеоперационная грыжа -- Послеоперационной (вентральной) грыжей называется грыжа, развившаяся в области рубца, образовавшегося после хирургической операции в области брюшной полости. Чаще- передн.бр.стенка, реже-поясничн. Причины послеоперационной грыжи -- могут быть следующие факторы: 1) перитонит, эвентрация, 2) нагноение послеоперационной раны, 3) неквалифицированно выполненная операция, 4) атрофия мышц брюшной стенки, 5) повышение внутрибрюшного давления, несоблюдение послеоперационного режима, выразившееся 6) в повышенной нагрузке на формирующийся рубец, дефекты тканей брюшной стенки, нарушение репаративных способностей микроорганизма, лигатурные свищи +7) сниж.резистентности орг-ма. Кроме того, провоцирующим фактором возникновения послеоперационной грыжи является ожирение.

Виды пластики при послеоперационных грыжах.. 1) Пластика местными тканями — ушивание дефекта апоневроза передней брюшной стенки. Пластика местными тканями возможна лишь при небольшом размере дефекта - менее 5 см. При устранении малых послеоперационных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.2. Аутодермопластика. 3. Аллопластика: брюшина, фасция, апоневроз, ТМО 4. Гетеропластика (сетки из металла, полимеров). 5. Ксенопластика (ткань животных – брюшина, ТМО).

87. Классификация кишечной непроходимости.

Классификация ОКН Морфо-функциональная классификация:-динамическая (функциональная) непроходимость. 1.спастическая2. паралитическая-механическая непроходимостьПо механизму развития1.странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование) 2.обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид) 3.смешанная (инвагинационная, спаечная)По уровню препятствия 1.высокая (тонкокишечная) 2.низкая (толстокишечная)

88. Патогенез острой кишечной непроходимости.

Гуморальные нарушения:

Связаны с потерей большого кол-ва воды, электролитов, белков. Жидкость теряется с рвотными массами (безвозвратные потери). Также она депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). В усл неликвидированной непроходимости потери жидкости в теч суток м/т достигать 4л и более. Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Возникают сухость кож покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокий гематокрит и относительный эритроцитоз.

Гиповолемия и дегидратация увеличивают синтез антидиуретического гормона и альдостерона. Уменьшается кол-во отделяемой мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. Калий выводится с мочой и рвотными массами. Возникает внутрикл ацидоз, гипокалиемия и метаболический внеклеточный алкалоз. Снижается мыш тонус, уменьш сократит способность миокарда и угнетается перистальтическая активность кишечника. В связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

Эндотоксикоз:

В усл нарушенного кишечного пассажа, снижения активности полостного и пристеночного пищеварения и активизации микробного ферментативного расщепления кишечное содержимое разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. В кишечном химусе увеличивается кол-во продуктов неполного гидролиза Б – полипептидов, я-я представителями гр токсических молекул. В усл гипоксии стенка кишечника утрачивает ф-ю биол барьера и часть токс продуктов поступает в общий кровоток, нарастает интоксикация.

Выделение экзо- и эндотоксинов м/о, нарушение барьерной ф-ии киш стенки пр-т к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалит р-ии и абдоминального хирургического сепсиса.

Кишечная недостаточность – нарушение моторной и секреторно-резорбтивной ф-ии кишечника, нарушение барьерной ф-ии, подавление местного иммунитета.

Болевой синдром:

Чаще развивается при странгуляционной киш непроходимости за счет сдавления нервных стволов брыжейки. Сильные схваткообразные боли сопровождают обтурационную непроходимость. Это поддерживает р-ва центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжелое течение патол сост.

89. Особенности динамической кишечной непроходимости, выбор лечебной тактики.

Динамическая (функциональная) непроходимость – нарушается двигательная ф-я киш стенки без механического препятствия продвижению кишечного содержимого.

- Паралитическая непроходимость:

Развивается в рез-те травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемии), перитонита, при ограниченной физ активности (постельный режим) и в рез-те длительно некупирующейся желчной или почечной колики.

- Спастическая непроходимость:

Вызывают поражения ГМ или СМ (метастазы опухолей, спинная сухотка - поздняя форма сифилитического поражения НС, преимущественно оболочек, задних корешков и задних столбов СМ), отравления солями тяжелых металлов (свинцовая колика), истерия.

Клиника:

Боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий хар-р, не имеют четкой локализации и иррадиации, постоянные. Рвота многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Нередко рвота носит геморрагический характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий. Живот вздут равномерно. Асимметрии вздутия, свойственной механической непроходимости, не наблюдается. При пальпации определяют ригидность брюшной стенки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные шумы (симптом "гробовой тишины" Лотейссена).

Лечение:

Подлежит консервативному лечению, т.к хирургическое пр-т к возникновению или усугублению пареза кишечника.

1) Декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого ч/з назогастральный или назоинтестинальный зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм (размывание плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия.

2) Коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объем инфузии не менее 3-4л под контролем ЦВД и диуреза. Восполнение дефицита калия.

3) Устранение расстройств гемодинамики: активная регидратация, реологически активные ср-ва – реополиглюкин, пентоксифиллин.

4) Нормализация Б баланса с помощью переливания Б гидролизаторов, спеси АК, альбумина, протеина, в тяжелых случаях – плазмы крови.

5) При парезе – ср-ва, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: в/в гипертонический р-р хлорида натрия, ганглиоблокаторы, прозерин.

6) Детоксикация и проф-ка гнойно-септических осложнений: инфузия низкомолекулярных соед (гемодез, сорбитол, маннитол) и а/б.

90. Обтурационная кишечная непроходимость причины, особенности клиники, диагностики и лечебной тактики.

Особенности течения обтурационной непроходимости. Артериомезентеральная непроходимость – сдавления нижней части горизонтальной части 12-п кишки. Приступ после обильного приема пищи резкие схваткообразные боли в верхней половине живота, облегчение – при принятии горизонтального положения. Обтурация желчными камнями. – схваткообразные боли, многократная рвота. Рентген – вздутие кишок “спиралевидный рисунок складок. Обтурация опухолью – симтомы развиваются постепенно, + интоксикация распадом опухоли.

Закупорка каловыми камнями – схваткообразные боли, полная задержка стула и газов

Обтурация м.б вызвана злокач и доброкач опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами.

Кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с ее чрезмерным растяжением кишечным содержимым. При обтурации возможен некроз кишки, но он развивается в теч нескольких суток.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: