Методика обследования ребенка. Схема сбора анамнеза.

УДК

ББК

Сборник ситуационных задач по программе дисциплины «Пропедевтика детских болезней»: учебное пособие для самостоятельной работы студентов 3-4 курсов, обучающихся по специальности 060103- педиатрия / М.Ю. Галактионова, Е.И. Прахин, А.В. Гордиец, Л.И. Позднякова, В.И. Фурцев. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011. - 184с.

Составители:

доктор медицинских наук, доцент Галактионова М.Ю.,

доктор медицинских наук, профессор Прахин Е.И.,

кандидат медицинских наук, доцент Гордиец А.В.,

кандидат медицинских наук, доцент Позднякова Л.И.,

кандидат медицинских наук, доцент Фурцев В.И.

Учебное пособие для студентов предназначено для самостоятельной работы студентов 3 - 4 курса, обучающихся по специальности 060103 по программе дисциплины «Пропедевтика детских болезней».

Ситуационные задачи с эталонами ответов полностью соответствуют требованиям Государственного образовательного стандарта (2000) высшего профессионального образования по специальности 060103 – педиатрия; адаптированы к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности.

Учебное пособие иллюстрировано таблицами, рисунками.

Рецензенты: зав. кафедрой детских болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, д.м.н., профессор Ильенкова Н.А.

зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, д.м.н., профессор Мартынова Г.П.

Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № __ от __.__.__ г.)

КрасГМУ

Содержание

Методика обследования ребенка. Схема сбора анамнеза.

Задача №1

Новорожденный ребенок массой тела 1700 г, длиной 40 см при осмотре занимает позу с вытянутыми руками, согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, кости черепа податливы, швы не сомкнуты, середина тела приблизительно на уровне симфиза.

1. Определите гестационный возраст.

2. На каком сроке беременности родился ребенок?

3. Объясните, почему у ребенка возможны проблемы с дыханием?

4. Где должен наблюдаться данный ребенок?

5. Тактика?

Ответы:

1. Гестационный возраст 32 недели.

По формуле Газе – п х 5 см = 40 недель, где п = 40/5 = 8 месяцев = 32 недели.

Масса тела плода на сроке 30 недель – 1300 г, на каждую последующую неделю плюс 200 г.

1300 + 200 х Х = 1700 г.

Х = 2 недели

30 + 2 = 32 недели

Поза ребенка соответствует 30 – 34 неделям.

2. Ребенок родился на сроке беременности 32 недели.

3. Не сформирована система сурфактанта, возможны ателектазы и дыхательные расстройства, не созрела регуляция дыхательного центра.

4. Ребенок должен находиться в отделении для выхаживания недоношенных детей в условиях кювеза.

5. Выписываются на участок при наборе массы тела 2000г, хорошем сосательном рефлексе, отсутствии осложнений и удовлетворительном состоянии ребенка.

Задача №2

Олег Г., 7 суток. Ребенок от 2 беременности (1-я закончилась медицинским абортом), протекавшей с ОРВИ в 26 недель (лечение симптоматическое), угрозой прерывания беременности на сроке 32 недели. Матери 24 года, страдает хронически тонзиллитом, Роды на 36 неделе беременности, стремительные, оценка по шкале Апгар 6 баллов на 1-й минуте, проводились реанимационные мероприятия. Состояние в 1-е сутки тяжелое за счет неврологической симптоматики (синдром угнетения). К груди приложен на 3-и сутки.

1. Укажите факторы риска у данного ребенка,

2. По каким заболеваниям ребенок угрожаем?

3. Что такое шкала Апгар и как ее оценить?

4. Методика пеленания новорожденного.

5. Расскажите о купании новорожденного.

Ответы:

1. Мед. аборт, ОРВИ в 26 недель, угроза прерывания беременности на сроке 32 недели, преждевременные роды на сроке 36 недель, стремительные роды, оценка по шкале Апгар 6 баллов на 1-й минуте, тяжесть синдрома нарушения мозгового кровообращения, хронический тонзиллит у матери.

2. Ребенок угрожаем по частым ОРВИ, патологии ЦНС, рахиту, анемии, дистрофии, гнойно-септическим заболеваниям.

3. Шкала Апгар названа по имени ее создателя - американского доктора Вирджинии Апгар. С ее помощью по цифровым показателям оценивается в родильном зале состояние только что родившегося ребенка, а также вероятность развития у него неврологических нарушений. Оценка состояния ребенка проводится на 1-й и 5-й минутах жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (цвет кожных покровов, дыхание, сердцебиение, мышечный тонус, рефлекторная реакция). Максимальное значение составляет 2 балла по каждому признаку и выражается в виде дроби, числитель которой – данные на 1-й минуте, знаменатель - на 5-й минуте. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8/10 баллов (таб. 1).

Таблица 1

Шкала Апгар

4. Пеленание новорожденного.

1. Вымыть и осушить руки.

2. Уложить на пеленальном столе пеленки послойно (снизу вверх, флане­левая пеленка - тонкая пеленка-подгузник или выложить памперс).

3. Приготовить распашонки, вывернуть швы наружу.

4. Распеленать ребенка в кроватке (при необходимости подмыть), осушить.

5. Надеть на ребенка тонкую распашонку, затем фланелевую разрезом вперед.

6. Надеть подгузник, для этого: уложить ребенка на пеленку, так чтобы широкое основание подгузника приходилось на уровень поясницы, провести нижний угол подгузника межу ножками малыша, обернуть боковые концы подгузника вокруг тела.

7. Завернуть ребенка в легкую пеленку без «pyк».

8. Запеленать ребенка в теплую пеленку (при необходимости с руками).

9. Уложить ребенка в кроватку.

5. Купание новорожденного.

1. Вымыть руки.

2. Обработать внутреннюю поверхность ванночки дезраствором, вымыть щеткой, ополоснуть кипятком.

3. Положить на дно ванночки в головной конец пеленку, сложенную в несколько слоев.

4. Поместить в ванну водный термометр и наполнить ее водой на 1/2 -1/3 температурой 36-37° С.

5. Набрать из ванночки воду в кувшин для ополаскивания ребенка.

6. Раздеть малыша, завернуть в легкую пеленку.

7. Медленно погрузить в воду, уровень воды должен доходить до уровня сосков.

8. Надеть на правую руку «рукавичку», при необходимости намылить ее

и помыть ребенка в следующей последовательности: голову (от лба к затылку, шея, туловище, конечности, наружные половые органы и ягодичную область.

9. Снять «рукавичку», повернуть ребенка лицом вниз, ополоснуть малыша из кувшина водой 35-36°C, накинув полотенце на малыша, положить его на пеленальный столик.

10. Осушить кожные покровы, обработать естественные складки кожи стерильным растительным маслом, одеть и запеленать ребенка.

Задача №3

Участковый педиатр при первичном патронаже к новорожденному мальчику 10 суток жизни составил генеалогическое дерево семьи (рис. 1). Ребенок находится на грудном вскармливании, сосет хорошо, не срыгивает, молока у матери достаточно. При осмотре пупочной ранки врач заметил корочку. Кожные покровы желтые.

Рисунок 1. Генеалогическое дерево семьи.

1. Что такое генеалогический анамнез?

2. Оцените индекс отягощенности (Jо) генеалогического анамнеза.

3. Укажите направленность риска.

4. Тактика в отношении желтушности кожи.

5. Дайте советы по уходу за пупочной ранкой.

Ответы:

1. Генеалогический анамнез – сбор родословных, т.е. прослеживание признака или болезни в семье, в роду с указанием типа родственных связей между членами родословной.

2. Jо = 9/14= 0,6, умеренная отягощенность,

3. Направленность риска обусловлена предрасположенностью к аллергическим и гастроэнтерологическим заболеваниям.

4. Наличие желтушности на 10 сутки настораживает врача. Возникает мысль о затянувшейся физиологической желтухе (транзиторная гипербилирубинемия), либо о гемолитическом конфликте (резус, либо АВ0), об атрезии желчных ходов, о гепатите. Следует сдать кровь на билирубин, АЛТ. Показатель общего билирубина более 150 мкмоль/л и прямого более 30 мкмоль/л – требуют госпитализации ребенка. При повышении АЛТ требуется консультация инфекциониста и анализ крови на маркеры гепатитов.

5.Корочка на пупочной ранке требует обработки, т.к. под корочкой возможна инфекция.

Следует: а) обработать перекисью водорода 3%

б) просушить

в) обработать спиртом

г) обработать раствором марганцовки

Задача №4

Первичный врачебный патронаж к новорожденному в возрасте 7 дней. Девочка от молодой здоровой матери, первой беременности, протекавшей с гестозом 1 половины (тошнота до 16 недели). Родилась на 38 неделе с массой тела 2900 г, длиной 49 см. При осмотре активна, крик громкий, хорошо удерживает температуру тела, активно сосет грудь. Кожа чистая, слабая желтушность кожи лица и туловища. Пупочная ранка под сухой корочкой, без воспаления, сосуды не пальпируются. Большой родничок 1,5х2 см. Ногти переросли кончики пальцев. Пульс 146 уд/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота дыхания 42 в 1 мин. с апноэ по 2-3 сек. В легких дыхание проводится равномерно, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Большие половые губы закрывают малые. Рефлексы новорожденных вызываются. Мышечный тонус нормальный. Волосяной покров выражен только на голове.

1. Ваше заключение.

2. Оцените признаки морфологической зрелости плода.

3. Оцените признаки функциональной зрелости плода.

4. Оцените частоту дыхания, апноэ, пульс.

5. Дайте советы по уходу за кожей ребенка.

Ответы:

1. Доношенная новорожденная девочка. Физиологическая желтуха.

2. У ребенка выявлены следующие признаки морфологической зрелости: ногти переросли кончики пальцев, большие половые губы закрывают малые, отсутствует волосяной покров на плечах и спине.

3. Признаки функциональной зрелости: ребенок активен, достаточная двигательная активность, выражены сосательный и глотательный рефлексы, вызываются рефлексы новорожденных, громкий эмоциональный крик, хорошо удерживает температуру тела, устойчивый и правильный ритм сердцебиения и дыхания (апноэ до 4-5 сек.), активно сосет грудь.

4. В пределах возрастной нормы.

5. Подмывать теплой водой спереди назад. Ежедневно гигиеническая ванна 10-15 минут с температурой воды 37°С без мыла (с детским мылом 2 раза в неделю). Обработка пупка утром и вечером после ванны р-ром 3% перекиси водорода, бриллиантовой зеленью или р-ром калия перманганата 1:5000. Складки смазывать детским кремом или стерильным подсолнечным маслом.

Задача №5

Осмотр врача педиатра ребенком на дому. Девочка 6 суток жизни, накануне выписана из родильного дома в удовлетворительном состоянии.

1. Укажите условия для сбора анамнеза у детей раннего возраста.

2. Что такое биологический анамнез?

3. Как оценить биологический анамнез?

4. Что такое социальный анамнез?

5. Оценка социального анамнеза, выделение групп риска.

Ответы:

1. Условия для сбора анамнеза у детей раннего возраста:

· Поведение врача и его внешний вид, который в педиатрии приобретает особый смысл (врач должен иметь опрятный вид без использования экстравагантных стилей одежды, без яркой необычной косметики со стойкими запахами, ярких украшений);

· анамнез собирается у родителей, желательно у матери;

· для педиатра расспрос имеет особое значение т.к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его родственниками;

· очень важно быть предельно доброжелательным, спокойным, уверенным в себе;

· следует спокойно выслушать родителей и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию;

· направить рассказ матери в зависимости от ситуации;

· во время опроса не делать заключения, особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем мероприятиям, которые применялись коллегами;

· детей младшего возраста заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с ребенком;

· при расспросе рекомендуется соблюдать определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни;

· при выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов;

· при сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.

2. Биологический анамнез – включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза:

Антенатальный период (раздельно о течении первой и второй половин беременности):

· Гестозы первой и второй половины беременности;

· Угрозы выкидыша;

· Экстрагенитальные заболевания у матери;

· Профессиональные вредности у родителей;

· Отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител;

· Хирургические вмешательства;

· Вирусные заболевания во время беременности;

· Посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов;

Интранатальный и ранний неонатальный периоды (первая неделя жизни):

· Характер течения родов (длительный безводный период, стремительные роды);

· Пособие в родах;

· Оперативное родоразрешение (кесарево сечение и др.);

· Оценка по шкале Апгар;

· Крик ребенка;

· Диагноз при рождении и выписке из родильного дома;

· Срок прикладывания к груди и характер лактации у матери;

· Срок вакцинации БЦЖ;

· Время отпадения пуповины;

· Состояние ребенка при выписке из родильного дома;

· Состояние матери при выписке из родильного дома.

Поздний неонатальный период:

· Родовая травма;

· Асфиксия;

· Недоношенность;

· Гемолитическая болезнь новорожденного;

· Острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

· Ранний перевод на искусственное вскармливание;

· Пограничные состояния и их длительность.

Постнатальный период развития:

· Повторные острые инфекционные заболевания;

· Наличие рахита;

· Наличие анемии;

· Расстройства трофики тканей в виде дистрофии типа гипотрофии или паратрофии;

· Наличие диатезов.

Сведения о биологическом анамнезе участковый врач-педиатр получает из выписок родильного дома и других медицинских учреждений, бесед с родителями.

3. Оценка биологического анамнеза, выделение групп риска:

При наличии одного и более факторов риска:

· В каждом из 5-ти перечисленных периодов онтогенеза следует говорить о высокой отягощенности биологического анамнеза;

· В 3-4-х периодах – о выраженной отягощенности (группа высокого риска по биологическому анамнезу);

· В 2-х периодах – об умеренной отягощенности (группа риска по биологическому анамнезу);

· В одном периоде – о низкой отягощенности (группа внимания по биологическому анамнезу ).

Если факторы риска отсутствуют во всех периодах развития ребенка, то биологический анамнез считается неотягощенным.

О степени неблагополучия в периодах внутриутробного развития ребенка можно косвенно судить по уровню его стигматизации. В зависимости от силы повреждающих факторов количества стигм дизэмбриогенеза, не приводящих к органическим или функциональным нарушениям определенного органа, может быть различным. В норме оно составляет 5-7.

Превышение порога стигматизации может рассматриваться в качестве фактора риска еще не проявившейся патологии.

4. Основные параметры социального анамнеза (таб. 2):

Ø Полнота семьи;

Ø Возраст родителей;

Ø Образование и профессия родителей;

Ø Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку;

Ø Наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения;

Ø Жилищно-бытовые условия;

Ø Материальная обеспеченность семьи;

Ø Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка.

Таблица 2

Параметры социального анамнеза и их характеристика

5. Оценка социального анамнеза, выделение групп риска:

· Наличие одного и более факторов риска в каждом из 7-8 перечисленных параметров социального анамнеза (а также наличие только одного из таких факторов, как отказ от ребенка, лишение родительских прав, ребенок- подкидыш, постоянное избиение ребенка родителями, отсутствие у семьи постоянного места жительства) свидетельствуют о высокой отягощенности социального анамнеза (группа риска по социальному анамнезу);

· Присутствие одного и более факторов риска в 5-6 параметрах говорит о выраженной отягощенности (группа высокого риска по социальному анамнезу);

· Наличие факторов риска в 3-4 параметрах говорит об умеренной отягощенности (группа риска по социальному анамнезу);

· Наличие факторов риска в одном-двух параметрах свидетельствует о низкой отягощенности социального анамнеза (за исключением факторов, перечисленных в оценке высокой отягощенности) (группа внимания по социальному анамнезу);

В случае неблагополучного анамнеза необходимо указать параметры, имеющие отрицательную характеристику.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: