Анатомо-физиологические особенности, методика исследования органов дыхания у детей раннего возраста.

Задача №1

У новорожденного с массой тела 3250 г, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов с момента рождения отмечены: акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой, вязкой слизи в полости рта, носовых ходах, нарастает одышка, на расстоянии слышны хрипы.

В анамнезе: 4-я беременность, 2-е роды, 2 мед. аборта. Данная беременность с угрозой прерывания в I половине, обострением хронического пиелонефрита. Роды в срок, без особенностей.

При осмотре: состояние тяжелое за счет острой дыхательной недостаточности (цианоз, одышка), в легких – жесткое дыхание, влажные хрипы, тоны сердца приглушены, ЧСС 128 в минуту, живот мягкий, безболезненный.

1. Предполагаемый синдромный диагноз?

2. Этиология и патогенез заболевания.

3. Периоды внутриутробного развития легких.

4. АФО органов дыхания.

5. Укажите тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи (родильный дом, транспортировка, стационар).

Ответы:

1. Патология внутриутробного развития. Пищеводно-трахеальный свищ?

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и объективного осмотра:

– беременность с угрозой прерывания в I половине, обострением хронического пиелонефрита; с рождения отмечаются акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой, вязкой слизи в полости рта, носовых ходах, нарастает одышка, на расстоянии слышны хрипы, состояние тяжелое за счет острой дыхательной недостаточности (цианоз, одышка), в легких – жесткое дыхание, влажные хрипы.

2. Этиопатогенез атрезии пищевода: развитие пороков пищевода происходит на ранних этапах (2-12 нед.) эмбриогенеза. Под влиянием различных тератогенных факторов (эндо-, экзогенных, мультифакторных) нарушается образование пищевода и трахеи, бронхов из начального отдела первичной кишечной трубки – неполное разделение вентральной (абдоминальной) и дорсальной её частей, что приводит к формированию трахео-пищеводного соустья. Образование несвищевой формы атрезии пищевода связано с нарушением формирования просвета первичной кишечной трубки (отсутствие стадии реканализации).

3. В развитии легких выделяется:

· железистая стадия - с 5 нед. до 4 мес. внутриутробного развития - формируется бронхиальное дерево;

· каналикулярная стадия - 4-6 мес. внутриутробного развития - закладываются респираторные бронхиолы;

· альвеолярная стадия - с 6 мес. внутриутробного развития до 8-летнего возраста - развивается основная масса альвеолярных ходов и альвеол.

4. АФО органов дыхания:

Ø носовые ходы у новорожденного узкие, хрящи гортани и трахеи тонкие;

Ø слизистая оболочка склонна к отеку т.к. богата кровеносными и лимфатическими сосудами;

Ø придаточные пазухи носа к рождению не сформированы;

Ø глотка у новорожденного сравнительно узкая, лимфоидное кольцо развито слабо. После года небные миндалины выходят за пределы дужек, но крипты в них развиты слабо, в связи с чем ангины у детей раннего возраста наблюдаются редко;

Ø гортань у детей имеет воронкообразную форму, относительно узкая, хрящи гортани нежные и податливые, слизистая богато кровоснабжена; эластическая ткань развита слабо. Клетчатка подсвязочного аппарата рыхлая, что определяет склонность к отеку, в связи с этим у детей (первых 2-3 лет жизни) часто возникает стеноз гортани (стенозирующий ларингит, круп); Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет высокий тембр детского голоса.

Ø трахея к рождению сформирована, относительно короткая, имеет воронкообразную форму, состоит из 14-20 хрящевых полуколец, соединенных сзади у детей фиброзной перепонкой. Мягкость хрящей гортани, слабое развитие эластической ткани и большая подвижность могут приводить к ее щелевидному спадению и возникновению шумного храпящего дыхания (стридор); слизистая ее нежная богата кровеносными сосудами, имеет относительно много слизистых желез;

Ø бронхи после рождения не образуются, продолжается рост бронхиальных ветвей, увеличение их длины и диаметра, слизистая оболочка бронхов относительно толстая, отличается рыхлостью и повышенной васкуляризацией;

Ø легкие бедны эластическими волокнами; с возрастом происходят глубокие изменения в строении ацинусов, дифференцировка ацинусов замедляется к 3-4 годам, заканчивается к 7-9. Анатомические особенности детского легкого объясняют склонность к развитию у детей ателектазов, с ростом ребенка границы между сегментами сглаживаются;

Ø плевра у детей тонкая, нежная, эластическая сеть плевры развивается к 7 годам;

Ø дыхательная мускулатура функционирует иначе, чем у взрослых: диафрагма расположена относительно выше, ребра расположены почти под прямым углом к позвоночнику;

Ø глубина дыхания у детей грудного возраста в 8-10 раз меньше, чем у взрослых. У новорожденных и детей до 3-6 мес. над легкими выслушивается несколько ослабленное дыхание, с 3 мес. до 3-х лет – пуэрильное;

Ø в акте дыхания реберная мускулатура и мышцы живота почти не участвуют,

Ø дыхание, которое в основном осуществляется за счет диафрагмы недостаточно глубокое, неравномерное и учащенное (48-60 в 1 мин.);

Ø потребность в кислороде значительно больше, чем у взрослого;

Ø объем легких невелик и дыхание поверхностное.

5. А) В родильном доме:

–Удаление слизи из ротоглотки с помощью электроотсоса, резиновой груши, шприца, восстановление проходимости дыхательных путей, интубация трахеи, санация трахео-бронхиального дерева

–Обеспечение адекватной респираторной поддержки (оксигенотерапия под мониторинговым контролем сатурации, ЧСС, ЧДД, АД, t°, газов крови)

–Удаление слизи из проксимального отдела пищевода, ротоглотки каждые 10-15 минут через зонд введенный в этот отдел

–Создание оптимальных условий микроклимата (кувез)

–Возвышенное положение головного отдела туловища

–Профилактика и лечение аспирационной пневмонии (антибиотикотерапия)

–Профилактика геморрагического синдрома (викасол)

─ Согласовать и организовать перевод ребенка в клинику детской хирургии бригадой врачей РКЦ.

Б) Транспортировка новорожденного средствами РКЦ: в транспортном кувезе с приподнятым головным концом; регулярная аспирация слизи из рото-носоглотки; ингаляция кислорода; при нарастании дыхательной недостаточности – проведение интубации трахеи и ИВЛ; предупреждение гипотермии новорожденного.

В) В клинике детской хирургии:

· Предоперационная подготовка:

–Создание оптимальных условий микроклимата (кувез);

–Рентгенологическое обследование в вертикальном положении ребенка с контрастированием пищевода водорастворимым R-контрастным веществом;

–Проведение общих клинических анализов крови и мочи б/химический анализ крови;

–Определение группы и резус-фактора крови ребенка;

–Инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы, криоплазма); парентеральное питание

–Профилактика и лечение геморрагических и аспирационных осложнений (назначение викасола в/м 1% раствор 0,2 мл, антибиотики);

– Хирургическая коррекция порока пищевода.

– Комплексная терапия в послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения с респираторной, инотропной поддержкой, выхаживание.

Задача №2

Ребенок 1 год 3 месяца. Мама обратилась в приемное отделение больницы с жалобами на повышение температуры до 38,5°С (сохраняющейся в течение 3-х дней), сильный мучительный сухой кашель, нарушение самочувствия.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести, самочувствие нарушено (капризный, не интересуется окружающим, нет интереса к игрушкам, постоянно на руках у матери), слизистое отделяемое из носа, умеренная гиперемия зева, по задней стенке глотки стекает слизь. Втяжение межреберных промежутков при дыхании. Перкуторно над легкими в симметричных участках звук с коробочным оттенком. Границы относительной сердечной тупости несколько сужены. При аускультации дыхание жесткое, сухие свистящие и крупно - пузырчатые влажные хрипы, удлиненный выдох. Число дыханий 48-52 в 1 минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, число сердечных сокращений 128 в 1 минуту. Живот доступен пальпации, печень +2 см из-под реберного края, мочеиспускание не нарушено.

1. О поражении какой системы идет речь?

2. Для какого синдрома характерны имеющиеся симптомы?

3. Каков ведущий патогенетический механизм в развитии бронхиальной обструкции у детей раннего возраста?

4. Какое дыхание выслушивается над легкими у здорового ребенка данного возраста?

5. Назовите особенности строения органов дыхания, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания у детей.

Ответы:

1. Поражение дыхательной системы воспалительной природы: катаральные явления, кашель, одышка, изменение перкуторных данных, наличие хрипов.

2.Обструктивный синдром – одышка, коробочный оттенок звука при перкуссии, сухие свистящие и крупно - пузырчатые влажные хрипы, удлиненный выдох.

3. В формировании БОС у детей раннего возраста ведущими механизмами являются отек слизистой и гиперсекреция

4. Дыхание пуэрильное – дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания

5. Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит частичному выслушиванию шумов гортани. Узкий просвет бронхов. Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию. Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани легких

Задача №3

Ребенок 1 год 4 месяца с признаками рахита 2 степени тяжести, гипотрофией 1 ст. два месяца назад перенес очаговую пневмонию с локализацией в S₃ справа, подтвержденную рентгенологически. Находился на стационарном лечении и получал комплексную терапию. На 9–й день лечения мать забрала ребенка домой с сохраняющимся кашлем и субфебрильной температурой тела. Через 2 месяца после стационарного лечения мать обратилась к пульмонологу поликлиники с жалобами на наличие у ребенка влажного кашля со слизистой и слизисто-гнойной мокротой, которую ребенок заглатывает, длительный субфебрилитет (до 37,4° С), снижение аппетита, потливость, одышку при нагрузке.

При осмотре кожа бледная, носогубный треугольник с сероватым оттенком. ЧДД 36 в 1 мин. При перкуссии легочный звук с неотчетливым укорочением над правой ключицей, там же выслушиваются влажные мелко- и средне пузырчатые, крепитирующие хрипы.

Пульс ритмичный, 122 уд. в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, функциональный систолический шум над верхушкой и в т. Боткина. Границы сердца соответствуют возрасту. На рентгенограмме легких сегмент S₃ уменьшен в объеме, прилегающие участки легкого эмфизематозно вздуты.

1.О поражении какого отдела органов дыхания можно думать?

2. О каком осложнении необходимо думать?

3. Каков механизм развития таких изменений?

4. Назовите нормальную частоту дыхания у ребенка 1 года жизни

5. Какие инструментальные и лабораторные исследования проводятся

при поражении органов дыхания?

Ответы:

1. О поражении легких, возможно пневмонии. Клинические и анамнестические данные (интоксикация, влажный кашель, субфебрилитет, возникший после преждевременного прекращения лечения пневмонии), симптомокомплекс локальных физикальных изменений на месте перенесенной пневмонии, продолжительность болезни (2 мес.).

2. Можно думать об осложнении ателектазом. Уменьшение в объеме пораженного сегмента и компенсаторная эмфизема окружающей ткани.

3. Ателектаз в очаге пневмонической инфильтрации обусловлен нарушением проходимости вентилирующего бронха, отеком легочной паренхимы и изменением поверхностно-активных свойств сурфактанта.

4. Частота дыхания у ребенка – 30-35 в 1мин.

5. Рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, рентгенография придаточных пазух, бронхография, легочная артериография, радиоизотопное сканирование легких.

Задача №4

Ребенок 1 год 9 месяцев, с избытком массы тела 1 степени и аллергодерматозом. Заболел постепенно: слизистое отделяемое из носа, редкий кашель, температура тела 37,3°С. Самочувствие не было нарушено. Вечером на второй день болезни мать натерла грудную клетку ребенка мазью следующего состава: ментол, камфора, тимол, эвкалиптовое и мускатное масло. Ночью кашель усилился, стал частым и малопродуктивным. Ребенок не спал, беспокоился. Появилось частое шумное дыхание с затрудненным выдохом, с участием в дыхании крыльев носа и мышц плечевого пояса. При плаче - периоральный цианоз. Зев умеренно гиперемирован. Грудная клетка бочкообразная, коробочный оттенок перкуторного звука. Над легкими на фоне жесткого дыхания много сухих свистящих хрипов, выдох удлинен, ЧДД 45 в 1 мин. ЧСС 136 в 1 мин. тоны сердца чистые, слегка приглушены. Печень – у края реберной дуги.

1. О чем можно думать?

2. Каковы патогенетические механизмы дыхательной недостаточности?

3. Что является ведущим патофизиологическим механизмом в формировании обструктивного синдрома у детей раннего возраста?

4. Лечение ДН.

5. Каковы меры профилактики подобных состояний в будущем?

Ответы:

1.Острый обструктивный бронхит, ДН II степени. Паратрофия I ст., аллергодерматоз.

2.Вентиляционные нарушения вследствие бронхоспазма, воспалительного отека бронхов, нарушения мукоцилиарного транспорта, трахеобронхиальная дискинезия.

3. Отек слизистой оболочки и гиперсекреция

4.Восстановление проходимости дыхательных путей (ингаляции β2 агонистов, назначение муколитиков (мукалтин, термопсис, корень солодки, подорожник)), массаж грудной клетки (вибрационный с постуральным дренажем), антигистаминные препараты.

5.Гипоаллергенный быт: проветривание и влажная уборка помещений,, замена перовой подушки на ватную, освобождение комнаты от ковров, цветущих растений, исключение контактов с домашними животными, птицами, сухим кормом для рыб, запахами красок. Гипоаллергенная диета, профилактика ОРВИ, рациональный режим дня, закаливание, ЛФК.

Задача №5

Вызов скорой помощи на дом. У ребенка 2 лет после длительной прогулки в прохладную погоду вечером поднялась температура тела до 38,5°С, снизился аппетит. Ребенок стал вялым, капризным, появился грубый, «лающий» кашель, обильный насморк, осиплость голоса. Ночью состояние ухудшилось: присоединилась умеренно выраженная инспираторная одышка с втяжением яремной ямки, ЧДД 40 в минуту. Над легкими ясный легочный звук, жесткое дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен пальпации. Физиологические отправления в норме.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Расскажите о методике проведения коникотомии.

4. План неотложных мероприятий.

5. Проведете расчет дозы дексаметазона для в/в введения ребенку.

Ответы:

1. ОРВИ, осложненная острым ларинготрахеитом, стеноз гортани 2 степени.

2. Пневмония, бронхиальная астма, инородное тело.

3. К оникотомия проводится при наличии обструкции верхних дыхательных путей из-за травмы гортани, инородных тел в области голосовых связок, выраженного стеноза гортани. Для проведения коникотомии используются специальные коникотомы.

Техника выполнения коникотомии:

1. Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывается связка-мембрана.

2. Над этой связкой делается небольшой (до 1см) разрез кожи.

3. Острым концом коникотома прокалывается связка.

4. Инструмент вводят в просвет трахеи, при этом слышен «свист» воздуха.

5. Извлекают мандрен и фиксируют трубку.

В исключительных случаях - при отсутствии коникотомов допустимо использование 3-4 игл с большим просветом (типа Дюфо), которые вкалываются по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см, что позволяет на короткий срок поддержать дыхание пациента.

4. Неотложная помощь:

Ø ингаляции увлажненного кислорода, теплые ингаляции β₂ адреномиметиков с адреналином или нафтизином.

Ø Реланиум 0,5% 0,1 мл/кг в/м

Ø Дексаметазон 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) в/в

5. Примерная масса тела по формуле 10,5 + 2хп = 10,5 + 2х2 = 14,5 кг

Доза дексаметазона = 14,5 х0,3 = 4,35 мг

0,4% р-р дексаметазона (в 1 мл - 4 мг). Доза = 1 мл.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: