АФО, методика исследования органов дыхания у детей старшего возраста.

Задача №1

Вызов скорой помощи в детский сад. Воспитатель обратилась к врачу с девочкой 4 лет с жалобами на кашель, затрудненное дыхание, отек губ, возникшими через 30 - 40 мин после обеда. Из анамнеза известно, что дед по линии отца страдает экземой. Матери 28 лет, здорова. В периоде новорожденности не болела, грудное вскармливание проводилось до 3 мес. В 9 месяцев после употребления рыбного бульона у ребенка возникла зудящая сыпь на коже. Со слов воспитателя, настоящий эпизод заболевания был спровоцирован тем, что девочке дали рыбную котлету, ошибочно полагая, что она мясная.

При осмотре: ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы сухие, бледные, ограни­ченный отек слизистой оболочки губ, безболезненный, при надавливании на место отека не образуется ямка. Зев - без катаральных явлений. Пульс - 140 уд/мин ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца громкие, чистые. Границы не изменены. ЧДД 36-38 в 1 мин, одышка экспираторного характера, выдох затянут. Над легкими коробочный звук, без локального укорочения тона. Дыхание жесткое, множественные сухие свистящие хрипы. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Каковы причины, приведшие к развитию заболевания?

3. Неотложная помощь.

4. Техника ингаляции с применением небулайзера.

5. Выпишите рецепт на аэрозоль беродуала с указанием дозы для ребенка.

Ответы:

1. Острая аллергическая реакция на пищевые продукты (рыба). Отек Квинке губ, отек дыхательных путей?

2. Аллергия на рыбу, отягощенная наследственность, ранний перевод на искусственное вскармливание.

3. Неотложная помощь:

Ø 0,4% р-р дексаметазона (в 1 мл - 4 мг) либо 3% р-р преднизолона 5-10 мг/кг (в 1 мл - 30 мг) в/в.

Ø антигистаминные препараты - тавегил внутримышечно 0,025 мг/кг; в/в 2% р-р супрастина 0,5-1,0-2,0 мл.

Ø при бронхоспазме ингаляции ГКС и β₂ адреномиметиков (беротек, беродуал) 1-2 дозы, кислородотерапия.

Ø готовность к коникотомии и ИВЛ.

Ø орошение слизистой оболочки гортани 0,1% р-ром адреналина гидрохлорида 0,3-0,5 мл на 10 мл 0,9% натрия хлорида.

4. Небулайзер применяется для ультразвукового мелкодисперсного распыления лекарственных веществ для глубокого проникновения в дыхательные пути ребенка.

5.. Rp.: Aeros. «Berodual» 10 ml

D.S. По 1 ингаляции до 3-х раз в день.

Задача №2

К мальчику 5 лет вызвана бригада скорой помощи. 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, сыпь по всему телу с зудом. Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение 2 дней двусторонней пневмонией. Участковый врач был накануне и назначил ампицилин внутримышечно. Первая инъекция была сделана за 30 минут до прибытия бригады скорой помощи. В возрасте 2 лет ребенок болел острым гнойным отитом, лечился оспеном, на который была реакция в виде кратковременной аллергической сыпи.

На момент осмотра: ребенок заторможен. На коже лица, туловища конечностей - уртикарная сыпь на бледном фоне. Холодный липкий пот. Затруднен выдох, ЧДД 56 минут. Аускультативно дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Перкуторно - звук с коробочным оттенком. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. Пульс нитевидный с частотой 160 уд/мин. АД - 60/20 мм.рт.ст. Живот доступен пальпации, умеренная болезненность без определенной локализации. Печень +1 см из-под края реберной дуги. В течение последнего часа мочеиспусканий не было.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика?

3. Опишите алгоритм неотложной помощи ребенку на догоспитальном этапе.

4. В чем причина затруднения дыхания у ребенка?

5. Рассчитайте дозу адреналина ребенку.

Ответы:

1. Анафилактический шок на ампициллин.

2. Срочная госпитализация ребенка в реанимационное отделение.

3. Неотложная помощь:

Ø Доступ к вене. Уложить ребенка горизонтально, приподнять ноги, зафиксировать язык, голову повернуть набок. Работать в паре или бригадой.

Ø 0,1% р-р адреналина гидрохлорида 0,1 мл/год жизни в/в струйно каждые 5 минут (следить за АД, пульсом) или в/м в корень языка, или вылить под язык либо эндотрахеально при ИВЛ (дозу увеличить в 3 раза).

Ø Восполнение ОЦК: глюкозосолевые р-ры (10% р-р глюкозы, Рингер, Диссоль и др.) в/в струйно до стабилизации АД, затем капельно 10 мл/кг.

Ø При падении АД (шок 1 степени) – в/в капельно со скоростью 5-15 мг/кг/мин добутамина гидрохлорида; при шоке 2 степени - в/в капельно со скоростью 5-15 мг/кг/мин добутамина гидрохлорида и р-р адреналина гидрохлорида 0,1% 0,1 мг/кг/час (0,05 мл на год жизни - разовая доза).

Ø Предпочтительнее 0,4% р-р дексаметазона (в 1 мл - 4 мг) в расчете по преднизолону (1: 4) либо 3% р-р преднизолона 5-10 мг/кг (в 1 мл - 30 мг) в/вено.

Ø При бронхоспазме ингаляции ГКС и β₂ адреномиметиков (беротек, беродуал) 1-2 дозы или 2,4% р-р эуфиллина 4 мг/кг в/венно.

Ø Кислородотерапия, ИВЛ, СЛР про необходимости.

4. Возникает отек дыхательных путей аллергического характера, в связи с этим просвет сужается и возникает инспираторная одыщка. Пациент может погибнуть от удушья.

5. 0,1% р-р адреналина гидрохлорида 0,1 мл/год жизни в/в струйно каждые 5 минут (0,5 мл).

Задача №3

Мать девочки 4 лет вызвала участкового педиатра на дом. Девочка заболела остро 2 недели назад, когда вечером поднялась температура до 39°С, насморк. Была вызвана скорая помощь. Врач диагностиро­вал ОРВИ, назначил симптоматическое лечение. Состояние ребенка через 3 дня улучшилось, и мать больше за помощью не обращалась. Накануне самочувствие резко ухудшилось (отсутствие аппетита, головная боль, мышечные боли), повторный подъем температуры до 39°С, появился су­хой, навязчивый кашель.

Из анамнеза: ребенок от I нормально протекавшей бере­менности. Роды в срок, физиологичные. В раннем детстве ребенок рос и развивался соответственно возрасту, острые заболевания редко. С 3,5 лет посещает детский сад; часто болела ОРВИ, дважды, осложненные бронхи­том. В лечении часто применялись антибиотики.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные с сероватым оттенком, умеренным периоральным циа­нозом. Зев рыхлый, чистый, небные миндалины гипертрофированны до II степени. Справа, книзу от угла лопатки, дыхание резко ослабленное, оп­ределяется укорочение перкуторного звука, на высоте вдоха крепитирующие хрипы в нижних отделах правого легкого. ЧДД 32 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень - у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стула не было. Диурез не снижен.

1. Ваш синдромный диагноз.

2. Какие факторы оказали влияние на течение заболевания?

3. Какие дополнительные исследования необходимы, чтобы подтвердить диагноз?

4. Какие изменения в развернутом анализе крови следует ожидать в данном случае?

5. Тактика?

Ответы:

1. Внебольничная острая правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

2. Снижение резистентности организма к вирусным и бактериальным инфекциям после частых ОРВИ, бронхитов, а так же после периода неудовлетворительной адаптации к ДДОУ; посещение детского коллектива.

3. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях, клинический анализ крови.

4. Лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

5. Госпитализация в детский соматический стационар.

Задача №4

Ребенок 10 лет, в прошлом практически здоровый, жалуется на насморк и кашель. Заболел остро два дня назад, после переохлаждения: повысилась температура тела до 37,5°С, появилось жжение за грудиной. На третий день болезни температура снизилась до 37,1°С, появился влажный кашель со скудной слизистой мокротой.

При осмотре самочувствие удовлетворительное, ЧДД 20 за 1 мин, ЧСС 88 уд/мин, кожа чистая, зев гиперемирован. Наложений нет, слизистые отделения из носа. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы в межлопаточной области, а на высоте вдоха единичные влажные крупнопузырчатые хрипы (непостоянные).

1. Ваш диагноз?

2. Предположительная этиология заболевания?

3. Лечебная тактика?

4. Показания для антибиотикотерапии.

5. Деонтологические задачи, связанные со сбором информации о состоянии здоровья ребенка, диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний у детей.

Ответы:

1.Острый бронхит.

2. Вирусной этиологии.

3. Лечение: домашний режим, ингаляции с 0,9% натрия хлоридом. Отвары ромашки, мать-и-мачехи, подорожника по 1/3стакана х 3 раза в день. Обильное теплое питье (чай, морс, щелочные минеральные воды). Отхаркивающие средства (мукалтин, бромгексин), витамины С и В, вибрационный массаж.

4. Антибиотики показаны при подозрении на микоплазменную инфекцию, наличии тяжелых хронических заболеваний, очагов инфекции ЛОР-органов, тяжелых формах бронхита у детей раннего возраста.

5. Деонтология изучает принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение эффективности лечения, устранение неблагоприятных факторов в медицинской деятельности и вредных последствий неполноценной медицинской работы.

К детям любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным. Следует помнить, что дети нередко бурно реагируют на приход медицинского работника, тем более врача в палату.

Медицинские работники всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства.

Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя».

Важно знать обстановку в семье, социальное и должностное положение родителей. При общении с больными медицинским работникам нередко приходится испытывать эмоциональное напряжение, вызванное неправильным поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями родителей и т.п. Тем не менее в таких случаях любой медицинский работник должен сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.

Недопустимо разделять детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков». Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больных положительное влияние.

Большое значение при общении с ребенком имеют чуткость. Нужно не только формально выслушать жалобы больного ребенка, а проявить теплое участие, соответственно реагируя на услышанное. Поверхностный расспрос, недостаточное внимание к вновь поступившему в отделение ребенку могут вызвать недоверие, повышенную тревожность и настороженность у детей.

Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. Мать тяжелобольного в той или иной степени психически травмирована, и её реакции могут быть неадекватными. Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех медицинских работников. Не следует идти «на поводу» у родителей и стремиться выполнять необоснованные требования. Такового рода «отзывчивость» исключительно вредна и не имеет ничего общего с принципами гуманной медицины.

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям медицинский персонал должен называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности.

Медицинский работник не имеет права разглашать сведения о больном, полученные во время обследования, лечения и наблюдения. Не следует вслух высказывать мнение о состоянии больного, возможном прогнозе заболевания, давать оценку проводимому лечению и т.п. Особое значение в сохранении врачебной тайны имеет правильное хранение медицинской документации. Ни один из документов не должен быть источником разглашения врачебной тайны. Медицинский персонал несет не только моральную ответственность за охрану здоровья больных и выполнение своих обязанностей. Российское законодательство предусматривает юридическую ответственность медицинских работников.

Задача №5

Мальчик 3 лет заболел ОРВИ. Помимо катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей у него возникла одышка экспираторного характера с удлиненным свистящим выдохом, разнокалиберными и свистящими хрипами в легких.

1. Предположительный синдромный диагноз?

2. Какие особенности дыхательной системы ребенка данного возраста способствуют данному состоянию?

3. Наиболее частые жалобы при заболеваниях органов дыхания у детей?

4. Методика осмотра зева у ребенка.

5. Исследование функций внешнего дыхания.

Ответы:

1. Обструктивный бронхит.

2. Возникновение в дыхательных путях побочных шумов или хрипов связано с выделением и накоплением секрета (мокроты) при воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов или самой паренхимы легких. Кроме того, в происхождении хрипов играет роль набухание слизистой оболочки, бронхоспазм, вызывающие сужение просвета бронхов. К побочным дыхательным шумам относят сухие и влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

3. Наиболее часто при патологии органов дыхания больной ребенок (или его родители) жалуются на следующие явления.

• Затруднение носового дыхания; у грудных детей в этом случае возникают трудности при кормлении.

• Выделения из носа (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, сукровичные, кровянистые).

• Кашель (сухой или влажный). При опросе необходимо выяснить время возникновения или усиления кашля и наличие его связи с какими-либо провоцирующими факторами. Кашель может сопровождаться рвотой.

—Сухой кашель может быть «лающим» или приступообразным.

—Влажный кашель бывает продуктивным (с отделением мокроты) и непродуктивным (следует учитывать, что дети часто заглатывают мокроту). При отхождении мокроты обращают внимание на ее характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная) и количество.

• Боли в грудной клетке (отмечают, связана ли боль с дыханием).

4. Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемые при этом беспокойство и крик ребенка могут помешать обследованию. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние зева, миндалин и задней стенки глотки.

• У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки.

• У детей дошкольного возраста нередко наблюдают гиперплазию лимфоидной ткани, миндалины выходят за передние дужки. Они обычно бывают плотными и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева. Если при сборе анамнеза выявлены жалобы на кашель, во время осмотра зева можно вызвать кашель раздражением зева шпателем.

5. С помощью спирографии определяют жизненную емкость легких (ЖЕЛ), общую емкость легких, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха, функциональную остаточную емкость, остаточный объем, скорости потока воздуха на выдохе или вдохе (ФЖЕЛ, ОФВ₁, МСВ 25, 50, 75% от ЖЕЛ).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: