Назначьте обязательный перечень обследований ребенка.

Ответы:

1. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно.

2. На щеках 2 см, на животе 2 см, под ключицей 1 см, под лопаткой 1 см, по задней поверхности плеча 1 см, на внутренней поверхности бедра 4 см.

3. Дефицит массы тела? Истончение подкожно-жирового слоя.

4. Недоедание, изменение функционального состояния центральной нервной системы, нарушение пищеварения, обмена веществ и иммунологической реактивности.

5. Необходимо провести контрольное взвешивание ребенка до и после кормления, рассчитать необходимый объем питания для ребенка.

Обязательные лабораторные исследования:

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови (белок, фракции, липиды, электролиты, сахар)

Обязательные инструментальные исследования:

Антропометрия с расчетом ИМТ (индекс массы тела – отношение веса на кг к квадрату роста в м²) и Z-skore

Измерение толщины кожно-жировых складок

Обязательные консультации специалистов:

Эндокринолог

Медицинский генетик

Задача №2

При осмотре мальчика Саши, 8-месячного возраста, измерены подкожно-жировые складки: на животе 1 см, над трицепсом 0,7 см, под лопаткой 0,5 см.

1. Оцените степень развития подкожно-жировой клетчатки.

2. Назовите особенности жировой ткани детей раннего возраста.

3. Перечислите функции бурой жировой ткани.

4. Назовите 6-7 причин недостаточного развития подкожно-жирового слоя.

5. Каким термином обозначают недостаточное развитие подкожно- жирового слоя у детей раннего возраста?

Ответы:

1. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно (в норме: у детей 6-12 мес. 1,3 - 1,5 см - на животе, над трицепсом - 0,8-1,5 см, под лопаткой - 0,6-1,2 см).

2. К рождению жировой слой хорошо развит на лице (комочки Биша-жировые тельца щеки), конечностях, груди, спине, слабо – на животе. Жировые клетки мелкие, содержат крупные ядра. У новорожденных и детей первых месяцев жизни консистенция жира более плотная, а температура плавления более высокая (за счет особенностей состава жира – большое содержание тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты); бурый жир составляет 1-3% (располагается в заднешейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желез, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов). При голодании у ребенка сначала исчезает белая жировая ткань, затем – бурая. Количество бурой жировой ткани на первом году жизни существенно уменьшается.

3. Бурая жировая ткань способствует образованию и сохранению тепла, входит в число естественных защитных механизмов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорожденного способны обеспечить защиту ребенка от умеренного переохлаждения в течение 1-2 дней.

4. Конституциональные особенности (астенический тип телосложения), недостаточное или несбалансированное питание, заболевания органов пищеварения, хронические заболевания, длительная интоксикация, психические или эндокринные заболевания.

5. Белково-энергетическая недостаточность.

Задача №3

Наташа Т., 8 лет, масса тела – 23,5 кг, длина тела- 124 см. Из анамнеза известно, что с трехмесячного возраста до 2,5 лет страдала детской экземой. Скарификационная проба с яйцом (+++), провокационный тест с яйцом - положительный. На фоне продолжительной ремиссии ребенку дали апельсин и шоколад, после употребления которых появились кожные высыпания с сильным зудом. Однако отмена этих продуктов не привела к улучшению. При поступлении в стационар кожа туловища и конечностей сухая, шелушащаяся. На сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области лучезапястных суставов видны папулезная сливная сыпь, лихинификация, трещины. На коже верхней части груди и спины - папулезная сыпь, следы расчесов и кровяные корки.

1. Обоснуйте синдромный диагноз.

2. АФО кожи.

3. АФО придатков кожи.

4. Оценить уровень и гармоничность физического развития ребенка.

5. Патологические морфологические элементы кожи.

Ответы:

1. Девочка с высоким уровнем сенсибилизации (пищевой). Выраженные изменения кожи (кожа туловища и конечностей сухая, шелушащаяся. На сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области лучезапястных суставов видны папулезная сливная сыпь, лихинификация, трещины. На коже верхней части груди и спины - папулезная сыпь, следы расчесов и кровяные корки), что свойственно аллергическому (атопическому) дерматиту.

2. Толщина различных слоев кожи у детей до трех лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого человека. Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая. Роговой слой у новорожденных тонок и состоит из 2-3 слоев легко слущивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи новорожденных и ее розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако, в первые месяцы жизни в связи с низкой функцией меланоцитов фон кожи более светлый.

Отличительная особенность кожи детей, особенность новорожденных – слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недостаточностью количества и слабым развитием якорных волокон. При различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабой бактерицидной активностью, поскольку его рН близка к нейтральной, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается.

В коже новорожденных и детей первого года жизни хорошо развита сеть широких капилляров. В дальнейшем количество широких капилляров постепенно уменьшается, а длинных и узких увеличивается.

Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.

Кожа ребенка первого года жизни в силу особенностей строения, биохимического состава и хорошей васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью и эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверхность её суше, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Вся поверхность кожи и волос покрыта водно-липидным слоем, или мантией, которая предохраняет кожу от неблагоприятных факторов окружающей среды, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит местом образования витамина Д, обладает антибактериальным свойством.

Функциональные особенности кожи у детей:

· Защитная - у детей, особенно раннего возраста, защитная функция выражена слабо в связи с тем, что роговой слой эпидермиса тонкий, а его кератинизация и связь с дермой недостаточны. Соединительная ткань дермы развита слабо; из-за недоразвития желез кожа сухая, а её рН близка к нейтральной; местный иммунитет недостаточно состоятелен.

· Пигментообразующая - снижена, поскольку продукция меланокортина, а, следовательно, и стимуляция меланоцитов, в первые месяцы (иногда годы) жизни недостаточные

· Резорбционная повышена благодаря тонкости рогового слоя и обильной васкуляризации. Поэтому при местном применении гормональные мази или мази с высоким содержанием токсических веществ могут оказывать выраженное системное действие

· Выделительная функция, связанная с потоотделением, несовершенна

· Терморегулирующая недостаточна или снижена. В первые месяцы жизни теплоотдача доминирует над теплопродукцией в связи с относительно большей поверхностью тела, богатой васкуляризацией, значительным непосредственным испарением и несовершенством центра терморегуляции в головном мозге. Вследствие этого ребенок легко перегревается или переохлаждается, поэтому необходимо создать для него оптимальный температурный режим

· Дыхательная выражена в несколько раз сильнее, чем у взрослых, благодаря тонкому слою эпидермиса и богатой кровеносной капиллярной сети

· Синтетическая полноценна уже с возраста 3-4 недели. Под влиянием естественного или искусственного ультрафиолетового облучения в коже синтезируется витамин Д

· Кожа как орган чувств в таком качестве кожа хорошо функционирует уже с рождения. С раздражением кожных покровов связано исследование почти всех рефлексов новорожденного. В связи с недостаточной дифференцировкой органов зрения и слуха в первый месяц жизни ребенок узнает мать с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи может вызвать беспокойство новорожденного, нарушение сна и аппетита

В целом кожа детей, особенно на первом году жизни, очень чувствительна к инфекциям, химическим и физическим раздражителям, влиянию атмосферных факторов, перегреванию и переохлаждению. Она слабо защищена от проникновения химических субстанций, легко мацерируется. Анатомо-физиологические особенности кожи диктуют необходимость тщательного соблюдения гигиены, щадящего температурного режима, запрета применения раздражающих и токсических веществ.

3. Сальные железы – начинают функционировать еще внутриутробно, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую поверхность кожи плода. Смазка защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути.

Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается, но вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков они часто закупориваются роговыми пробками, что ведет к развитию угрей.

Потовые железы к моменту рождения эккриновые потовые железы не до конца сформированы, их выводящие протоки недостаточно развиты и закрыты эпителиальными клетками. Потоотделение начинается с возраста 3-4 нед. В течение первых 3-4 мес железы функционируют не в полной мере. У детей раннего возраста (до 3 лет) потоотделение появляется при более высокой температуре, чем у у детей более старшего возраста. По мере созревания потовых желез, вегетативной нервной системы и центра терморегуляции в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. К 5-7 годам железы полностью сформированы, а адекватное потоотделение возникает в 7-8 лет

Апокриновые потовые железы начинают функционировать только с наступлением периода половой зрелости.

Волосы первичные волосы перед рождением или вскоре после него заменяются на пушковые (за исключением бровей, ресниц и волосистой части головы). Волосы у доношенных новорожденных не имеют сердцевины, а волосяной фолликул развит недостаточно, что не позволяет сформироваться фурункулу с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковыми волосами (lanugo), что гораздо заметнее у недоношенных детей. Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. Завершается развитие волос в период полового созревания.

Ногти у доношенных новорожденных хорошо развиты и достигают кончиков пальцев. В первые дни жизни рост ногтей временно задерживается и на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта. На 3 месяце жизни она достигает свободного края ногтя.

4. Антропометрические показатели: длина тела 124 см располагается между 25 и 75 центилем, 4 коридор (зона средних величин), масса - располагается между 25 и 75 центилем, 4 коридор (зона средних величин), следовательно физическое развитее ребенка среднее, гармоническое (антропометрические показатели, располагаются в одном коридоре).

5. Патологические морфологические элементы кожи условно делят на первич-
ные и вторичные. К первичным относят сыпи, появляющиеся на неизменен-
ной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь,
бугорок) и полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным
содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок). Вторичные элементы появляются
в результате эволюции первичных (чешуйка, гиперпигментация, депигмента-
ция, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия, ссадина).

Задача №4

Больной 10 лет по поводу ангины получал амоксициллин и нурофен. Внезапно после приема лекарств появилось жжение вокруг рта и отек верхней губы. Решив, что это реакция на лекарственные препараты, мама мальчика прекратила прием нурофена, а амоксициллин заменила на аугментин. К концу дня отек распространился на все лицо, веки, и была вызвана «скорую помощь».

1. Предположительный синдромный диагноз больного?

2. Какова причина ухудшения состояния?

3. Неотложная помощь.

4. Дальнейшие рекомендации.

5. Оцените действия мамы ребенка.

Ответы:

1. Отек Квинке лекарственного генеза.

2. Лекарственная аллергия на амоксициллин. Ухудшение связано с приемом одногруппного препарата.

3. Ввести Sol. Prednizoloni 3% 1 ml в/м и Sol. Tavegili 1,0 в/м.

4. Не принимать препараты пенициллинового ряда, в том числе полусинтетики, защищенные пенициллины и цефалоспорины. При назначении высокоаллергенных препаратов показано проведение скарификационных проб.

5. Мама ребенка не должна сама отменять и назначать лекарства, необходимо было сразу вызвать скорую помощь.

Задача №5

Вызов скорой помощи на дом к ребенку 1,5 лет. Из анамнеза известно, что заболел 10 часов назад, когда повысилась температура до 39,3°С, появился озноб, общее беспокойство, много кричал, была 3 раза рвота. Затем через 4 часа температура стала снижаться, но ребенок был сонливый, адинамичный, очень бледен. При осмотре температура 36,0°С, кожные покровы бледные с серым колоритом, руки и ноги холодные, слизистые синюшные. Множественная, разных размеров (от точечной до 1,5 см) сыпь геморрагическая, звездчатая с некрозами. Симптом «белого» пятна 14 секунд, тахикардия 180 в минуту. Тоны сердца приглушены, печень + 3см. АД 70/50 мм.рт.ст.. Мочится редко. Симптом Кернига под углом 130^о, ригидность мышц затылка 2 см.

1. Опишите характер сыпи на коже ребенка.

2. Ваш предполагаемый синдромный диагноз?

3. Подсчитайте индекс Альговера.

4. Тактика?

5. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе?

Ответы:

1. Не воспалительные пятна не исчезают при надавливании. Геморрагические пятна с некрозами, в том числе петехии (точечные кровоизлияния),
пурпура (множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5
мм).

2. Менингококковая инфекция, гнойный менингит, шок 2 степени, отек головного мозга.

3. 180:70 = 2,5. Шок 2 степени.

4. Вызов реанимационной бригады. Госпитализация.

5. Неотложные мероприятия:

А) Инфузионная терапия:

I вена внутривенно струйно:

Ø Натрия хлорид 0,9% - 10,0

Ø Преднизолон - 120мг (10 мг/кг)

Ø Внутривенно капельно:

Ø Натрия хлорид 0,9% - 240 мл/час

Ø Через 30 минут ввести внутривенно струйно левомицетина сукцинат натрия 25 мг/кг.

II вена внутривенно капельно:

Ø Натрия хлорид 0,9% - 100,0

Ø Добутамин 120 мг/мин (или допамин 120мг/мин) до повышения и стабилизации АД.

Б) Внутримышечно: Анальгин 50% - 0,2мл + Супрастин 2% - 0,1мл

В) Внутривенно раствор преднизолона из расчета при II ст. 10 мг/кг.

Г) Не ранее, чем через 30 минут после начала медикаментозной терапии введение раствора левомицетина сукцината натрия внутривенно.

Д) ИВЛ,

Е) Посиндромная терапия.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: