АФО нервной системы у детей. Психическое, моторное, интеллектуальное развитие.

Задача №1

На приеме у педиатра мама с мальчиком 9 месяцев. Ребенок находится на естественном вскармливании, привит по возрасту. При осмотре врач записал оценку нервно-психического развития (НПР) следующей формулой в историю развития:

Ас -10 мес.

Аз – 10 мес.

До – 10 мес.

Др – 10 мес.

Рп – 10 мес.

Ра – 10 мес.

Н – 10 мес.

Э – 10 мес.

1. Оцените НПР ребенка.

2. Расшифруйте запись НПР в карте.

3. Укажите долженствующие по возрасту критерии оценки НПР у ребенка.

4. Какие обследования и консультации показаны ребенку в данном возрасте?

5. АФО нервной системы у детей до 1 года.

Ответы:

1. Опережение НПР по всем линиям на 1 эпикризный срок.

2. Ас – слуховые ориентировочные реакции

Аз – зрительные ориентировочные реакции

До – движения общие

Др – движения рук и действия с предметами

Рп – понимание речи

Ра – речь активная

Н – навыки

Э- эмоции

3. Ас – По-разному реагирует на свое и чужое имя. Узнает голос матери. Различает строгую и ласковую интонацию речи. Плясовые движения под плясовую мелодию.

Аз – Отличает близких людей от чужих (по-разному реагирует).

До – Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь руками.

Др – Действует с предметами по разному, в зависимости от их свойств (катает, открывает).

Рп – На вопрос «где?» находит и достает предмет из множества игрушек. Знает свое имя.

Ра – Подражает взрослому, повторяя слоги, имеющиеся в его лепете.

Н – Хорошо пьет и чашки, слегка придерживая ее рукам. Спокойно сидит на горшке.

Э- Громко смеется.

4. ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мочи, консультация стоматолога.

5. Нервная система:

Ø головной мозг у новорожденного велик, но его отделы, нервные клетки, составляющие ткань мозга развиты недостаточно;

Ø спинной мозг у новорожденного более развит;

Ø периферическая нервная система слабо миелинизирована, миелинизация завершается к 1 году (черепные нервы к 3-4 мес.);

Ø подкорковые образования двигательного анализатора, интегрирующие деятельность экстрапирамидной системы (стриопаллидарная система), формируется уже к рождению. Движения новорожденного хаотичны, не целенаправлены, имеют атетозоподобный характер. При этом наблюдается мышечная гипотония с преобладанием тонуса в сгибателях;

Ø при рождении отмечаются только безусловные рефлексы;

Ø хорошо развиты: глотательный, сосательный, мигательный, защитный, хватательный, опоры, шаговый, ползание;

Ø новорожденный реагирует на яркий свет, слух понижен, реагирует только на сильный звук;

Ø хорошо развиты вкусовые, обонятельные, осязательные рецепторы;

Ø по мере роста ребенка, развития ЦНС ребенка и взаимодействия его с внешней средой появляются условные рефлексы.

Задача №2

Витя П. 4,5 месяца, находится в детской поликлинике в прививочном кабинете. При проведении очередной прививки на фоне нормальной температуры тела возникли кратковременные клонико-тонические судороги. При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,6ºС, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Кожа без инфекционной сыпи, сухая, зев чист. Выявлены выраженные костные изменения: «квадратная» голова, «четки» на грудной клетке, «браслетки» на руках и ногах. «О-образное» искривление ног. Зубов - 4 (2/2), с дефектами эмали. ЧСС - 120 в минуту, тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой, дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Живот умеренно вздут, увеличен в объеме, при пальпации безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, пальпируется край селезенки.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Причины судорожного синдрома у данного ребенка?

3. Расскажите о симптомах повышенной судорожной готовности у ребенка.

4. Укажите нормальные показатели Са, Р, ЩФ крови.

5. Рассчитайте дозу р-ра глюконата кальция для в/венного введения данному ребенку.

Ответы:

1. Спазмофилия. Рахит II, подосторое течение, разгар. Судорожный синдром.

2. Дефицит кальция в организме на фоне течения острого рахита.

3. Симптомы повышенной судорожной готовности у ребенка (таб. 3).

Таблица 3

Симптомы повышенной судорожной готовности у ребенка

4. Нормальные показатели: Са = 2,5 – 2,9 ммоль/л, Р = 1,3 – 2,2 ммоль/л, ЩФ = до 250 Ед.

5. При гипокальциемических судорогах вводить 10% раствор кальция глюконата 1,0 мл/год жизни медленно в/венно после предварительного разведения его раствором 20% глюкозы в 2 раза, т.е. доза составляет 0,5 мл.

Задача №3

Мальчик 3 лет съел неизвестное количество таблеток. Родители, обратив внимание на заторможенность и неадекватное поведение ребенка, вызвали «Скорую помощь». Бабушка ребенка страдает гипертонической болезнью, применяет для лечения резерпин.

Общее состояние тяжелое. Сомналентность, оценка по шкале Глазго 10 баллов. Зрачки сужены. Периодически судороги, с преобладанием клонического компонента. Кожные покровы и склеры глаз гиперемированы. Носовое дыхание затруднено. Дыхание поверхностное с частотой 40 в минуту. Аускультативно на фоне легочного дыхания выслушивается небольшое количество хрипов проводного характера. Тоны сердца резко ослаблены. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 60 в мин. АД 70/20 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень +1см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Не мочился.

1. Ваш диагноз.

2. Оценка мозговых ком по шкале Глазго.

3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

4. Тактика?

5. Рассчитайте дозу реланиума для в/мышечной инъекции ребенку.

Ответы:

1. Острое отравление неизвестными таблетками (резерпин?).

2. Оценка степени угнетения сознания по шкале мозговых ком Глазго (таб. 4). Шкала используется для установления и фиксирования уровня сознания и соответствующих изменений, отмечаются следующие три момента в поведении пациента: реакцию открывания глаз, речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз количество баллов составляет от 1 до 4, в тесте речевых реакций - от 1 до 5, а тесте на двигательные реакции – от 1 до 6 баллов. Оценка по шкале комы Глазго: сумма баллов15 - ясное сознание, 13-14 - оглушение, 9-12 - сопор, 4-8 – кома, 3 балла – смерть мозга.

Рекомендации:

1. Шкалу нельзя применять для оценки сознания пациентов, находящихся в состоянии медикаментозной седации, а также у пациентов, которым были введены до этого миорелаксанты.

2. Стандартным методом болевой стимуляции является надавливание тупым концом ручки или неврологического молоточка в супраорбитальной области или на основании ногтевого ложа.

3. Открывание глаз на звук означает открывание глаз на любой звук, а не на конкретную команду.

4. При исследовании открывания глаз на боль стандартным стимулом является надавливание на основании ногтевого ложа.

Таблица 4

Шкала Глазго (оценка мозговых ком)

3. Противосудорожные препараты. Изъятие для анализа пузырька с лекарством бабушки. Промывание желудка зондом, введение полифепана или активированного угля, сбор промывных вод для анализа принятых таблеток, ведение сорбентов, инфузионная терапия, срочная госпитализация в реанимационное отделение, лежа на носилках, голова повернута на бок. Контроль АД. В/венно капельно введение коллоидов и кристаллоидов, адреналина.

4. Госпитализация в детское отделение.

5. Реланиум 0,5% р-р 0,1 мл/кг в/в или в/м, под язык (в корень уздечки), при отсутствии эффекта можно повторить через 10 минут в той же дозе (не больше 2-3 раз). Масса тела = 10,5 + 2хп = 10,5 + 6 = 16,5 кг. Доза = 16,5 х0,1 мл = 1,65 мл = 0,2 мл.

Задача №4

Во время репетиции школьного хора девочка 8 лет стала жаловаться на слабость, головокружение, тошноту, а затем потеряла сознание. Со слов одноклассников известно, что девочка 3 дня назад упала на катке. После падения чувствовала себя удовлетворительно, эпизодов поте­ри сознания не было. Накануне вечером жаловалась на головную боль. На диспансерном учете не состоит. Острыми заболеваниями болеет редко.

Срочно была вызвана скорая помощь. При осмотре: девочка без сознания. Температура тела - 36,3°С. Кож­ные покровы бледные, холодный пот. Слизистые оболочки чистые, блед­ные. Дыхание поверхностное, с частотой 20 в минуту. При аускультации в легких везикулярное дыхание, проводится равномерно. Границы сердца не расширены. Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, ослаблен. Тоны сердца - ритмичные, приглушены, шумов нет. Пульс слабого наполнения и напряжения с час­тотой 120 ударов в мин. АД - 80/30 мм. рт.ст. Живот мягкий, безболезнен­ный. Печень - у края реберной дуги.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Тактика?

3. Принципы транспортной иммобилизации при закрытой черепно-мозговой травме.

4. Рассчитайте шоковый индекс Альговера.

5. Неотложная помощь.

Ответы:

1. ЗЧМТ. Субдуральная гематома, разрыв?

2. Срочная госпитализация лежа на носилках с приподнятым ножным концом, голову повернуть на бок. Срочная консультация детского нейрохирурга. Инфузионная терапия, адреналин. Контроль АД.

3. Для проведения транспортной иммобилизации используются:

· шейные иммобилизационные воротники;

· корсет для иммобилизации шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника;

· щит, вакуумный матрац;

· различные виды повязок.

4. 120/80=1,5 Шок 2 степени.

5. В/в инфузия солевых и коллоидных р-ров соответственно степени тяжести шока, предполагаемому уровню кровопотери и времени доставки пострадавшего в стационар (400-600 мл). При шоке 2 степени - в/в капельно со скоростью 5-15 мг/кг/мин. добутамина гидрохлорида и р-р адреналина гидрохлорида 0,1% 0,1 мг/кг/час (0,05 мл на год жизни - разовая доза).

Задача №5

Вызов скорой помощи в оздоровительный загородный лагерь к мальчикк 8 лет. Из анамнеза известно, что заболел 2 дня назад, когда его в шею укусил клещ. Ребенок не привит от клещевого энцефалита. В медпункте клещ был удален, ранка на коже обработана, поставлен иммуноглобулин. Сегодня повысилась температура до 39,3°С, появился озноб, общее беспокойство, головная боль, светобоязнь, была 3 раза рвота. Симптом Кернига под углом 130^о, ригидность мышц затылка 2 см.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика?

3. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе?

4. Менингеальные симптомы у ребенка.

5. Прогноз?

Ответы:

1. Клещевой энцефалит, менингеальный синдром.

2. Госпитализация.

3. Посиндромная терапия.

4. Попытка пас­сивно наклонить голову вперед с при­ведением подбородка к груди при раз­дражении мозговых оболочек встреча­ет сопротивление вследствие повторяю­щегося рефлекторного напряжения заднешейной мускулатуры. Симптом этот получил название «ригидность затылоч­ных.мышц». Характерен симптом Кернига. Выяв­ляют следующим образом: у лежащего на спине больного обследующий сгиба­ет нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом; в этом исходном положении пытаются произвести разгибание в ко­ленном суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление. Сгибатели голени тонически напряга­ются, разогнуть нижнюю конечность в коленном суставе обычно не удается. Иногда появляется боль в мышцах (сги­бателях голени), реже — в поясничной области и вдоль всего позвоночника. При исследовании тонуса заднешейных мышц (проба на ригидность мышц затылка), также и при пробе Кернига помимо указанных выше возникают еще и отдаленные рефлекторно-двигательные реакции. Они получили назва­ние «менингеалъные симптомы Брудзин­ского». Пассивный наклон головы кпереди вызывает лег­кое сгибание обеих нижних конечнос­тей в тазобедренном и коленном суста­вах— «верхний симптом Брудзинского».. Аналогичное движение нижних конечностей можно вызвать при давлении на область лобкового симфиза — «средний симптом Брудзин­ского».. Такое же сгибательное движение в контралатеральной нижней конечности при пробе Кернига обозначается как «нижний симптом Брудзинского». При менин­гите наблюдается и симптом Гийена: сдавление четырехглавой мышцы бед­ра с одной стороны вызывает непроиз­вольное сгибание в коленном и тазобед­ренном суставах противоположной ко­нечности. При менингите у детей на­блюдается симптом «подвешивания» по Лесажу. Методика исследования: ре­бенка приподнимают, поддерживая в подмышечных областях; при этом ниж­ние конечности его непроизвольно под­тягиваются к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах.

5. Относительно благоприятный.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: