АФО, методика исследования и семиотика поражения костной системы у детей.

Задача №1

Участковый педиатр осмотрел ребенка на дому. Мальчик находится на грудном вскармливании. Получает все прикормы. При осмотре: 6 зубов (4/2), хорошо сидит, встает при поддержке, ходит по манежу, произносит 5 слов.

1. Анатомо-физиологические особенности костной системы.

2. Укажите возраст ребенка, используя данные «зубного» возраста.

3. Какова формула подсчета количества молочных зубов?

4. Последовательность прорезывания молочных зубов.

5. Дайте советы по уходу за зубами.

Ответы:

1. Костная система:

· к моменту рождения ребенка диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, эпифизы трубчатых костей и губчатые кости в основном состоят из хряща;

· на первом году жизни происходит перемоделирование 50-70% костной ткани. В эпифизах образуются точки окостенения. Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения представляет важную характеристику уровня его биологического развития (костный возраст). В 6 мес. формируется первое ядро, к 1 году – второе, затем каждый год (в среднем) прибавляется по одному ядру;

· костная ткань содержит мало солей извести; вместо некоторых костей имеются хрящи (швы, роднички);

· надкостница у детей более толстая, чем у взрослых, что определяет возможность возникновения перелома по типу «зеленой ветки» - под надкостничного перелома;

· особенности строения скелета ребенка: череп к моменту рождения представлен большим количеством костей, швы (стреловидный, венечный, затылочный) открыты и начинают закрываться только с 3-4 мес. жизни. У доношенных детей боковые роднички закрыты, малый родничок открыт у 25% новорожденных и закрывается в 4-8 недель после рождения. Большой родничок, расположенный в месте пересечения венечного и стреловидного швов, открыт у всех новорожденных, его размеры от 3 х 3 до 1,5 х 2 см. Время закрытия большого родничка индивидуально в норме – к 1 году (от 9-10 мес. до 1,5 лет);

· у грудных детей голова относительно велика, имеет округлую форму, грудная клетка короткая, имеет форму усеченного конуса, к концу года грудная клетка удлиняется, появляется физиологическое опущение ребер;

· физиологические изгибы позвоночника появляются с возникновением и совершенствованием двигательных функций;

· начинает держать голову, появляется шейный изгиб позвоночника;

· в 6 месяцев (начинает сидеть) – грудной изгиб позвоночника;

· к году (начинает ходить) – поясничный; у здорового ребенка лопатки плотно

прилегают к грудной клетке, имеются только физиологические изгибы

позвоночника

2. Ребенку 10 – 11 мес.

3. Зубы:

прорезываются в 5- 6 месяцев; 20 молочных зубов к 2 годам;

«зубная формула» = количество зубов равно n - 4, где n- число месяцев жизни.

4. Последовательность прорезывания молочных зубов у грудного ребенка:

а — нижние центральные резцы (появляются примерно в 6 мес.),

б — верхние центральные резцы (появляются в 8 мес.),

в — верхние боковые резцы (появляются в 10 мес.),

г — нижние боковые резцы (появляются в 12 мес.).

5. После еды необходимо протирать зубы слабым раствором поваренной соды (1 ч.л. на стакан охлажденной кипяченой воды) или ополаскивать рот щелочной минеральной водой, 2 раза в день утром и вечером чистить зубы мягкой детской зубной щеткой с пастой от 0 до 3 лет. В 9 месяцев и 1 год показана консультация стоматолога.

Задача №2

Девочка 4 месяцев на осмотре у педиатра с мамой. Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родилась с массой тела 3600 г, длиной - 53 см. Закричала сразу. Естественное вскармливание до 2 меся­цев, затем смесь «Малютка». В течение последних 2 месяцев мать обращает внимание на то, что ребенок стал сильно потеть, вздрагивает во сне, от памперсов резкий за­пах аммиака. При осмотре: масса тела 7200 г, длина - 64 см. Отмечается голова с выраженными лобными и теменными буграми, большой родничок 2,5х2 см, края его податливы, склонность к облысению затылка, ассиметрия лица, участки размягчения затылочной кости, запавшая переносица, высокий свод неба, грудная клетка килевидной формы. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 120 ударов в мин. Живот большой, рас­пластанный, безболезненный. Печень +2,5 см, селезенка +0,5 см. Стул ка­шицеобразный, 2-3 раза в день.

Уровень Са в сыворотке крови - 1,9 ммоль/л, Р – 2,3 ммоль/л, ЩФ 400 ЕД. На рентгенограмме костей – явления остеопороза.

1. О поражении какой системы идет речь?

2. На основании каких данных Вы пришли к такому заключению?

3. Повышенная экскреция каких веществ с мочой типичны при данном
заболевании?

4. Что такое реакция Сулковича?

5. Методика определения краниотабеса, «четок», «браслеток»,

«нитей жемчуга» при рахите.

Ответы:

1. Поражения костной системы, свойственные, возможно, связанные с дефицитом кальция, ситуация, которая может встречаться в этом возрасте при рахите.

2. Нерегулярность приема витамина D 2; токсикоз у матери во время беременности; ранний перевод на некачественное искусственное вскармливание. Показатели Са снижены, ЩФ повышена. Нормальные показатели: Са = 2,5 – 2,9 ммоль/л, Р = 1,3 – 2,2 ммоль/л, ЩФ = до 250 Ед.

3. Повышена экскреция фосфора, аминокислот.

4. Лечение витамином D проводят под контролем пробы Сулковича. Пробу проводят 1 раз в 2-3 недели. Эта проба является качественной методикой на содержание кальцияв суточной моче. При передозировке витамином D происходит повышенная экскреция Са с мочой. Если проба положительная (+++), то витамин D следует отменить.

5. Краниотабес — патологическое размягчение теменных и затылочной костей. При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в области перехода костной части в хрящевую. Значительные утолщения («четки») связывают с рахитом, как и утолщения в области эпифизов лучевых и малоберцовых костей - необходимо согнуть руку в лучезапястном суставе и рука исследователя скользит по поверхности лучезапястного сустава («браслетки») и фаланг пальцев («нити жемчуга») – для из определения необходимо согнуть фаланги пальцев – рука исследователя проводит по поверхности фаланг.

Задача №3

При проведении профилактического осмотра в школе педиатром осмотрен мальчик 12 лет.

1. Какие параметры необходимо оценить при осмотре грудной клетки?

2. Какие параметры необходимо оценить при осмотре позвоночника ребенка?

3. Как оценить осанку ребенка?

4. Тест для выявления сколиоза.

5. Какие параметры необходимо оценить при осмотре конечностей?

Ответы:

1. При осмотре грудной клетки оценивают следующие параметры.

• Форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность.
Возможны следующие виды деформации грудной клетки: килевидная («ку-
риная грудь») с выбуханием грудины, воронкообразная («грудь сапожни-
ка») с западением грудины. Также отмечают наличие гаррисоновой бороз-
ды (западение по линии прикрепления диафрагмы) и др.

• Эпигастральный угол позволяет определить конституциональный тип у детей старше года: нормостенический (угол примерно равен 90°), гиперстенический (угол тупой), астенический (угол острый).

2. При осмотре позвоночника обращают внимание на следующие параметры.

• Физиологические изгибы и их выраженность формируются у детей с развитием двигательной активности (возможно как увеличение,
так и уменьшение лордоза или кифоза, формирование горба), наличие бо-
ковых изгибов позвоночника (сколиоза), изменение осанки. Форма позво-
ночника меняется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, тубер-
кулезном поражении позвонков и др. Тугоподвижность позвоночника
возникает при ювенильном спондилоартрите.

• Симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей,
ключиц, треугольников талии (асимметрия может свидетельствовать о на-
личии нарушения осанки и другой патологии).

3. Осанка, т.е. привычная поза по принуждению стоящего человека, отражает особенности конфигурации тела. Осанка характеризуется положением головы, лопаток, конечностей, формой туловища, выраженностью изгибов позвоночника, положением линии остистых отростков.

Выраженность изгибов позвоночника формирующихся у детей в процессе роста и развития, имеет большое физиологическое значение в связи с опорной и рессорными функциями позвоночника. Глубина нормальных искривлений позвоночника составляет 3-4 см.

Чрезмерное увеличение или уменьшение выраженности изгибов позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах приводит к таким нарушениям осанки, как круглая (сутулая), кругло-вогнутая и плоская спина.

Исследование проводится в положении стоя (ребенок раздет до трусов), но без стремления заставить обследуемого стоять прямо – ребенок должен принять естественную, привычную для него позу.

Порядок осмотра:

1. Осмотр в фас – руки вдоль туловища – определяется форма ног, положение головы, шеи, симметрия плеч, равенство треугольников талии – просвет треугольной формы между внутренней поверхностью рук и туловищем, с вершиной треугольника на уровне талии; деформация грудной клетки, симметрия таза.

2. Осмотр сбоку – поза как при осмотре в фас – определяется форма грудной клетки, живота, выступание лопаток, форма спины.

3. Осмотр со спины (поза сохраняется) – симметрия углов лопаток, равенство треугольников талии, форма позвоночника, форма ног.

4. Тест для выявления сколиоза:

Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены.

При наличии сколиоза определяется ассиметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух положениях – сзади спереди.

При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно обнаружить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.

При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно обнаружить торсию верхнегрудного и грудного отделов.

5. При осмотре конечностей оценивают следующие параметры.

• Правильность контуров и симметричность, что позволяет выявить кост-
ные деформации, наличие переломов, ложных суставов и др.

• Относительную длину (пропорциональность по отношению к туловищу – показатель биологического возраста ребенка).

• Форму: может быть вальгусное (Х-образное) или варусное (О-образное)
искривление нижних конечностей, что соответствует рахиту, сифилису, тубулопатии.

Состояние суставов (форму, наличие припухлости, гиперемии и др.). Различают дефигурацию — обратимое изменение, связанное с внутрисустав-
ным выпотом и/или утолщением (воспалением) синовиальной оболочки —
и деформацию — стойкое изменение формы сустава, обусловленное про-
лиферативными и деструктивными процессами, развитием подвывиха, кон-
трактуры, анкилоза сустава, у детей раннего возраста изменения при рахите-«браслетки» - утолщения в области лучезапястных суставов.

Задача №4

В клинику поступил ребенок 10 лет с жалобами на боли в верхней трети правого бедра, ограничение функции нижней конечности, высокую температуру тела до 39°С.

В анамнезе: 4 дня назад ребенок упал, при этом ударился правым бедром о бордюр. В травмпункте рентгенологически исключен перелом бедра и установлен диагноз: ушиб мягких тканей бедра. Через сутки появилась высокая температура, боли при движении, на вторые сутки – умеренный отек мягких тканей в верхней трети правого бедра. Лечился амбулаторно: применялись компрессы, жаропонижающие и обезболивающие препараты.

Анамнез жизни: Ребенок 1 в семье, доношенный, рос и развивался по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: родители здоровы.

Осмотр: ребенок жалуется на выраженные боли в правом бедре, находится в вынужденном положении на спине, правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, ротирована кнаружи. Объем в/3 правого бедра на 3 см больше левого, кожа над ним обычной окраски. При пальпации и перкуссии отмечается болезненность в верхней трети правого бедра. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены из-за болей. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 98 в 1 мин. В легких дыхание проводится по всем полям, жестковатое, хрипов нет, ЧДД – 36 в 1 мин. Печень + 1,5 см, селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: Нв – 100 г/л, эр. – 3,2 х 10¹²/л, ЦП – 0,95, L. – 28 х 10⁹/л, п/я – 27%, с/я – 68%, э. – 5%, лимф. – 10%, мон. – 5%, СОЭ – 50 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. вес – 1020, белок – нет, л. – 5-6 в п/з, эр. – нет.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 68 г/л, альбумины – 46%, глобулины – 54% (a₁ – 4%, a₂ – 10%, b - 15%,g - 25%), АЛТ – 0,56 ед., АСТ – 0,3 ед., амилаза – 40 ед/л., общий билирубин – 18 мкмоль/л, реакция прямая.

На R – грамме костей таза, тазобедренных суставов, в верхней трети бедер изменений нет.

1. Предположительный синдромный диагноз?

2. Проведите обоснование вашего диагноза.

3. Какие факторы у детей предрасполагают к развитию этой патологии?

4. Укажите основные патогенетические механизмы развития установленного вами заболевания.

5. Какие инструментальные и неинструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Тактика?

Ответы:

1. Острый гематогенный остеомиелит верхней трети правого бедра.

2. Диагноз установлен на основании анамнестических сведений (травма 4 дня назад, динамики заболевания), наличия локальных изменений – боли, ограничения функции, признаков местной воспалительной реакции (отек), признаков системной воспалительной реакции (повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом влево), интоксикационного синдрома (увеличение печени, тахикардия, слабость), отсутствие травматических повреждений на рентгенограмме.

3. Факторами, предрасполагающими к развитию данной патологии являются анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного аппарата (кровоснабжение длинных трубчатых костей), реактивность и сенсибилизация детского организма, наличие очага инфекции и других провоцирующих факторов (например, травмы).

4. Особенности кровоснабжения метаэпифизарных зон длинных трубчатых костей + инфекционный эмбол => эндо- и периваскулярная воспалительная реакция => повышение внутрикостного давления и некроз тканей + синдром системного воспалительного ответа.

5. Рентгенография тазобедренных суставов, бедренных костей, пункция мягких тканей, пункция в/3 правой бедренной кости, остеотонометрия, макроскопическое, цитологическое и бактериологическое исследование пунктата – содержимого костно-мозгового канала. Срочная операция в условиях детского хирургического стационара.

Задача №5

Вызов реанимационной «Скорой помощи» на дорожно-транспортное происшествие: мальчик 9 лет сбит автомашиной при переходе улицы.

При осмотре: Общее состояние крайне тяжелое, заторможен, оценка по шкале Глазго – 12 баллов, обильное носовое кровотечение, обширная ссадина в области левой скуловой кости, выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области, деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в 1 минуту. При аускультации легких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 140 в 1 минуту. АД – 70/20 мм рт. ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.

1. Поставьте синдромный диагноз.

2. Каковы неотложные мероприятия на догоспитальном этапе?

3. Условия транспортировки?

4. Какой ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у данного пациента?

5. Прогноз для жизни и здоровья ребенка?

Ответы:

1. Политравма: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга, гематома левой височной области, перелом костей носа, перелом 6,7,8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, травма почек, травма печени. Закрытый пневмоторакс слева. Носовое кровотечение. Внутрибрюшное кровотечение, травматический шок III степени.

2. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе:

Ø обезболивающие препараты (новокаин в гематому бедра)

Ø иммобилизация правой нижней конечности 3 шинами Крамера

Ø тампонада носового хода

Ø инфузионная терапия (полиглюкин, ацесоль, дисоль – 300 мл во время транспортировки)

Ø сердечно-сосудистые препараты

Ø перевод закрытого пневмоторакса в открытый.

3. Условия транспортировки: на твердой поверхности в горизонтальном положении с интубацией трахеи и ИВЛ.

4. Ведущим синдромом, определяющий тяжесть ребенка, является болевой синдром и геморрагический шок в следствии множественных повреждений: разрыв паренхиматозных органов, черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга), перелом бедра, ребер, пневмоторакс слева.

5. Прогноз серьезный, т.к. политравма требует срочного оперативного вмешательства, восполнения ОЦК, переливания крови, плазмы, интенсивной терапии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: