Семиотика заболеваний органов дыхания у детей.

Задача №1

Вызов скорой помощи на дом. Ребенок 1,5 лет заболел 5 дней назад, в семье болел ОРВИ отец. Жалобы при осмотре на температуру до 40°С, кашель. При осмотре кожные покровы горячие, гиперемированные, конечности теплые, притупление перкуторного звука справа в верхних отделах, хрипов нет. Ребенок госпитализирован в детское отделение.

В анализе крови лейкоцитоз 17х10⁹/л, нейтрофилез 76%, СОЭ 31 мм/час. На рентгенограмме массивная тень в верхней доле правого легкого, плеврит по костальному краю. При плевральной пункции получено 15 мл серозно-фибринозной жидкости с цитозом 1500 клеток в 1 мкл. В экссудате обнаружен пневмококковый антиген 6-й серотип.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика,

3. Этиотропная терапия?

4. Физические методы охлаждения ребенка.

5. Рассчитайте парацетамол для лечения лихорадки.

Ответы:

1. Острая правосторонняя верхнедолевая очаговосливная пневмония с плевральной реакцией.

2. Неотложная помощь (парацетамол перорально). Госпитализация в детское пульмонологическое отделение.

3. Пенициллин в/м 750 000 ЕД х 2 раза в день на 10 дней.

4. Раскрыть ребенка, напоить прохладным питьем. Приложить пузырь со льдом к голове, холод на крупные сосуды, обертывание во влажную простыню, обдувание вентилятором, обтирание смесью равных количеств 40º спирта, воды и столового уксуса, клизмы с водой 20ºС.

У но­во­ро­ж­ден­ных и де­тей ран­не­го воз­рас­та при ин­фек­ци­он­ной ли­хо­рад­ке (ак­сил­ляр­ная tº > 38,5ºС) на­чи­на­ют ле­че­ние с фи­зи­че­ских ме­то­дов ох­ла­ж­де­ния толь­ко при хо­ро­шем кро­во­снаб­же­нии ко­жи и те­п­лых ко­неч­но­стях («ро­зо­вая» ли­хо­рад­ка). Ис­поль­зу­ют­ся в ос­нов­ном сле­дую­щие приемы:

об­ти­ра­ние губ­кой, смо­чен­ной те­п­лой во­дой с tº 30-32ºС в те­че­ние 5 ми­нут на 30, 60 и 90 ми­ну­тах по­сле приема ан­ти­пи­ре­ти­ка – обыч­но па­ра­це­та­мо­ла; при ги­пер­пи­рек­сии (tº те­ла в ак­сил­ляр­ной об­лас­ти > 40,5-41ºС) или опас­но­сти воз­ник­но­ве­ния су­до­рог ре­бен­ка по­гру­жа­ют в ох­ла­ж­ден­ную ван­ну с tº во­ды на 1ºС мень­ше tº ко­жи и по­сте­пен­но в те­че­ние 5-10 мин ох­ла­ж­да­ют во­ду до 37ºС (эта про­це­ду­ра по­вы­ша­ет те­п­ло­от­да­чу в 3 раза по срав­не­нию с хо­лод­ны­ми обер­ты­ва­ния­ми ко­неч­но­стей, влаж­ны­ми об­ти­ра­ния­ми или об­ду­ва­ни­ем вен­ти­ля­то­ром, при этом не от­ме­ча­ет­ся мы­шеч­ной дро­жи, т.е. оз­но­ба).

5. Парацетамол 10 мг/кг тела разовая доза при температуре выше 39°С. Примерная масса тела = 10,5 +2хп =10,5 + 2х1,5 = 13,5 кг. 10 мг х 13,5 кг = 135 мг разовая доза. По 1 и 1/2 свече 0,1 «Цефекон Д» в прямую кишку или по 4,5 мл детской суспензии (сиропа) парацетамола (в 1 мл 30 мг) («Панадол», «Эфералган», сироп парацетамола и т.д.).

Задача №2

У ребенка 5 месяцев была в течение 2 дней высокая температура, слабость, потливость, боли за грудиной. На 3 день появился резко измененный голос и затрудненное дыхание. В течение 2-3 часов тяжесть состояния нарастает, появилось втяжение уступчивых мест грудной клетки. Кашель не частый. Бледность и потливость кожи, диапедезные кровоизлияния. Дыхание проводится. Тахикардия. Масса тела при рождении была 3000 г.

1. Ваш диагноз?

2. Неотложная помощь?

3. Тактика?

4. Покажите на фантоме подачу кислорода ребенку через маску.

5. Рассчитайте дозу ГКС на догоспитальном этапе.

Ответы:

1. ОРВИ (предположительно грипп) острый ларинготрахеит, стеноз гортани II степени.

2. Неотложная помощь:

Ø Подача кислорода ч/з маску;

Ø Ингаляция адреномиметиков, ГКС (сальбутамол, беродуал);

Ø Введение дексаметазона 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) в/венно;

Ø Интраназально вводят нафтизин. Возрастную дозу (0,05% р-р 0,3 мл детям до 1,5 лет и 0,5 мл – детям старшего возраста) разводят до 2 мл медленно вводят в одну ноздрю. Ребенок находится в положении сидя с запрокинутой головой;

Ø Р-р эуфиллина 2,4% - 0,5 мл в/венно очень медленно.

3. Срочная госпитализация в детское инфекционное отделение. Кислородотерапия. Быть готовым к ИВЛ, интубации, коникотомии.

4. Подача кислорода ребенку через маску на манекене.

Правила оксигенотерапии:

Ø Ингаляция О₂ у любого пациента с одышкой, при черепно-мозговой травме, шоке – обязательна ИВЛ 100%.

Ø При насыщении гемоглобина О₂ <90% по пульсометру - оксигенотерапия обязательна.

Ø Ингаляцию О₂ пациентам проводите со скоростью 4 -5 литров в минуту, с использованием носовых канюль или лицевой маски с дыхательным мешком. Концентрация О₂ 40-50%.

Ø У пациента с резкой депрессией дыхания (до 1 года 20-15 в мин., подростков <10 в мин.) просто ингаляция теряет смысл, нужно проводить адекватную ИВЛ с использованием О₂. При проведении СЛР как можно раньше начните проводить ИВЛ 100% О₂.

Ø При наличии возможности, используйте специальные увлажнители О₂, которые используют влагу, содержащуюся в выдыхаемом пациентом воздухе.

Помните!!! Кислород (О₂) - находиться в баллонах под давлением до 150 атмосфер. Масло, огне, взрывоопасен!

5. Примерная масса тела по прибавочному методу составляет 3000+600+800+800+750+700=6650 г.

Доза дексаметазона = 6,65 кг х0,3 мг = 2,0 мг

0,4% р-р дексаметазона (в 1 мл - 4 мг). Доза = 0,5 мл.

Задача №3

У мальчика 12 лет в школе на уроке физкультуры внезапно развился приступ удушья, сопровождавшийся сухим мучительным кашлем, одышкой, шумным дыханием с преимущественным затруднением выдоха. В анамнезе бронхиальная астма с 7 лет, последний приступ был 3 месяца назад. Ингалятора у ребенка с собой нет Объективно: ребенок напуган, лицо одутловатое, склеры инъецированы, акроцианоз; перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком, дыхание легких ослаблено, масса сухих свистяших хрипов.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика?

3. Опишите алгоритм неотложной помощи на догоспитальном этапе.

4. Возможные причины развития приступа удушья у ребенка?

5. Выпишите рецепт на аэрозоль сальбутамола в возрастной дозировке.

Ответы:

1. Бронхиальная астма, приступный период?

2. Вывести ребенка из класса в медицинский кабинет, оказать первую помощь, при отсутствии эффекта в течение 30 минут, вызвать скорую помощь и госпитализировать ребенка в детское соматическое отделение, известить родителей.

3. Неотложная помощь:

Задача №4

Вызов скорой помощи в бассейн к мальчику 3 лет, с проявлением острой дыхательной недостаточности. Из анамнеза известно, что ребенок вместе со своим старшим братом были в бассейне. Старший брат увидел, что мальчика нет на берегу. Оказалось, что ребенок спрыгнул в воду и утонул. Были приняты меры, ребенка быстро достали из воды оказали первичную реанимацию и вызвали скорую помощь.

1. Поставьте синдромный диагноз.

2. Оценка факторов, которые могут повлиять на тактику ведения данного ребенка.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Ваши неотложные мероприятия.

5. Покажите технику применения ротоглоточного воздуховода для ИВЛ.

Ответы:

1. Утопление в пресной воде.

2. Необходимо четко определиться в какой воде произошло утопление: в пресной или соленной, холодной или горячей. Эти факторы помогут определить последующие осложнения.

3. R- снимок грудной клетки, клинический анализ крови, газы крови, КОС, анализ крови на свободный гемоглобин.

4. Перевод на ИВЛ как можно быстрее, подключение инотропной стимуляции Добутамин 5-10мкг/кг/мин., или Дофамин 10-20мкг/кг/мин. Контроль за АД, диурезом. Срочная госпитализация в ОРИТ.

5. Ротоглоточный воздуховод:

Ø Используется у пациентов с угнетенным сознанием (шкала Глазго менее 8 баллов) для предотвращения западения корня языка, используется для предотвращения аспирации желудочного содержимого и западения корня языка у пациента в коме.

Ø Размер воздуховода определяется расстоянием от мочки уха пациента до угла рта.

Ø Перед введением воздуховода проверьте ротовую полость больного на предмет инородных тел.

Ø Возьмите воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода - вверх, к небу.

Ø Введя воздуховод приблизительно на половину длины, поверните его на 180° и продвиньте вперед, пока фланцевый конец не упрется в губы.

Ø Не использовать при кровотечении из верхних дыхательных путей.

Ø Не извлекать у пациента, находящегося без сознания, не проведя предварительно интубацию трахеи.

Задача №5

У ребенка 6 лет в детском саду во время приема твердой пищи внезапно появился приступообразный кашель, затрудненное дыхание с быстрым развитием асфиксии, ребенок потерял сознание.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика?

3. Неотложная помощь.

4. Тактика?

5. Техника коникотомии.

Ответы:

1. Инородное тело дыхательных путей. Асфиксия.

2. Если пострадавший в состоянии кашлять, дышать или говорить, не следует осуществлять попытки, направленные на извлечение инородного тела. Ребенок должен быть госпитализирован экстренно по скорой помощи в ЛОР-отделение.

3. Проводится прием Хаймлиха. Первичное неотложное действие - прием Хаймлиха (Heimlich) в положении лежа на спине: резкое сдавливание нижнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком в подложечную область (в диафрагму). Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей.

4. Необходимо осматривать полость рта после приема Хаймлиха для удаления инородного тела. В случае отсутствия эффекта - вторичные действия- провести прямую фарингоскопию/ларингоскопию (с помощью ларингоскопа) и удалить инородное тело корнцангом. При невозможности этих действий, выполнить коникотомию. Если состояние ребенка не улучшается, а инородное тело дыхательных путей не обнаружено, то при ларингоскопии - интубация трахеи. При необходимости проведение ИВЛ. Госпитализация в реанимационное отделение.