АФО и методика обследования органов пищеварения.

Задача №1

Девочка 6 лет поступила на обследование в стационар с жалобами на боли в животе в течение 2 месяцев с нечеткой локализацией (в эпигастрии, вокруг пупка), отрыжку воздухом, иногда рвота, тошнота, снижение аппетита, беспокойный сон. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей, обычного цвета.

Режим питания в семье не соблюдают, часто употребляют консервированные и копченые продукты. Отец постоянно покупает девочке сухие концентрированные соки, газированные напитки.

Из анамнеза известно, что на первом году жизни девочка наблюдалась неврологом по поводу перинатальной энцефалопатии. С двух месячного возраста находится на искусственном вскармливании. Дисбиоценоз кишечника до 1,5 лет. В возрасте 5,5 лет начала посещать детский сад. Отношение к детскому саду отрицательное (конфликт с детьми в группе). При обследовании: неотчетливая болезненность вокруг пупка и в эпигастральной области; анализы кала на яйца глистов и лямблии отрицательные; рН - метрия желудка, ФГДС и УЗИ органов брюшной полости – без патологии.

1. Поражение, какой системы имеет место?

2. Назовите симптомы желудочной диспепсии.

3. Что могло послужить причиной указанных нарушений?

4. Назовите основные функции пищеварительной системы.

5. Перечислите особенности желудка у детей.

Ответы:

1. Поражение органов пищеварения, верхних отделов пищеварительного тракта, возможно функциональное расстройство желудка.

2. Боли с нечеткой локализацией, чаще в эпигастрии или около пупка, отрыжка воздухом, иногда рвота, тошнота.

3. Несоблюдение режима питании, использование продуктов, не свойственных детскому возрасту (консервированные и копченые продукты, сухие концентрированные соки, газированные напитки). Перинатальное поражение ЦНС, раннее искусственное вскармливание, дисбиоценоз кишечника до 1,5 лет, негативное отношение к посещению детского сада.

4. Механическая и химическая обработки пищи, секреторная, экскреторная, резорбтивная (всасывание), барьерно - защитная.

5. Желудок располагается в левом подреберье, вход находится вблизи срединной линии. До 1 года положение желудка горизонтальное, при ходьбе должно быть вертикальное положение желудка. Кардиальный сфинктер выражен недостаточно (до 6-8 месяцев), а также спазмирован привратник вследствие влияния симпатики рН близка к нейтральной и лишь в первые часы после рождения рН кислая за счет молочной кислоты, следовательно, многие ферменты неактивны. Ферменты есть все, но они имеют особенности: пепсин заменен на химозин и гастриксин. Их стимуляция происходит при рН 3 – 3,5.

Задача №2

Больной 15 лет, обследован в стационаре по поводу болей в эпигастральной и пилородуоденальной областях. Внутрижелудочковая рН-метрия выявила усиление кислотообразующей функции. ФГДС – диффузная гиперемия и отек слизистой желудка, гиперплазированные лимфоидные фолликулы в антральном отделе, пятнистая гиперемия слизистой луковицы ДПК. Проведение уреазного теста и иммуноферментного анализа выявило НР (Helicobacter pylori).

1. О поражении какой системы идет речь?

2. С помощью какой методики еще можно определить кислотообразующую функцию желудка?

3. Какие анато-физиологические особенности способствуют частому срыгиванию у новорожденных?

4. Назовите наиболее информативные методы для оценки органов пищеварительного тракта.

5. Назовите особенности печени и поджелудочной железы у детей.

Ответы:

1. Поражение желудка воспалительного характера, (ассоциированного НР (Helicobacter pylori)), усиление кислотообразующей функции

2. При фракционном желудочном зондировании, реогастрографии.

3. Недоразвитие кардиального отдела желудка, горизонтальное расположение желудка, хорошо развитый пилорических отдел желудка.

4. Наиболее информативными методами считаются эндоскопические – фиброэзофагогастродуоденоскопия, лапароскопия, ректороманоскопия и колоноскопия.

5.Поджелудочная железа – экзокринно-эндокринный орган, у новорожденных имеет малые размеры и располагается выше, чем у взрослых, при рождении бедна соединительной тканью, васкуляризация увеличивается после 1 месяца. Наиболее развита эндокринная часть. Экзокринная часть синтезирует трипсин, химотрипсин, липазу, которая активна в присутствии желчных кислот. Амилаза – активность при рождении низка. Секреция усиливается при переводе на искусственное вскармливание.

Печень. К рождению составляет до 4% от массы тела (один из самых крупных органов), левая доля больше правой. Печень выступает из-под края реберной дуги до 5 лет. К 1,5 годам левая доля уменьшается, а к 2-м годам правая доля увеличивается. Желчный проток мал, узок, находится глубоко в паренхиме печени. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени становится таким же, как у взрослых.

Задача №3

Вызов скорой помощи к мальчику 5 лет с жалобами на боли в животе, которые возникли у ребенка внезапно в детском саду. Ребенок второй в семье. Рос и развивался удовлетворительно. Привит по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Родители здоровы.

Осмотр: температура тела 38°С, кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 96 в мин., АД 95/60 мм. рт. ст. Живот не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, при осмотре живот болезненный, слегка напряжен. Положительный симптом Шеткина-Блюмберга.

1. Ваш предположительный синдромный диагноз?

2. Тактика?

3. Неотложная помощь?

4. Методика проверки симптомов «острого живота».

5. Осмотр живота.

Ответы:

1. Острый аппендицит.

2-3. Холод на живот, голод. Извещение родителей. Срочная госпитализация в детское хирургическое отделение. Срочная операция.

4. Напряжение брюшной стенки - постоянный при­знак и его можно обнаружить следующей методикой пальпации: ребенок находится в обычном положении на спине; врач кладет правую кисть на левую сторону, левую - на правую половину живота так, чтобы пальцы, сложенные вместе, располагались на подвздошных областях; делается самое незначительное одновременное (или попере­менное) и с одинаковой силой давление на обе половины живота ребенка, особенно незаменим этот прием при обследовании детей раннего возраста. У детей с острым аппендицитом болезненность при пальпации определяется уже в первые часы забо­левания. Обычно местонахождение ее соответствует расположению червеобразного отростка. При разлитом перитоните болезненность определяется на всем протяжении брюшной стенки. Из множества болевых симптомов у детей весьма ценными являются симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка. У детей раннего возраста о позитивности симптома Щеткина-Блюмберга можно судить по ми­мике, вскрикиванию, по движению рук ребенка, стремящихся защитить живот. Если определение этого симптома проводится во время сна, то при положительном сим­птоме Щеткина-Блюмберга ребенок или просыпается, или болезненно реагирует, про­должая спать.

5. Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, обращая внимание на форму, симметричность и размеры. В норме живот имеет округлую симметричную форму. В положении лежа живот располагается чуть ниже уровня грудной клетки у детей старшего возраста, а у детей грудного и раннего возраста несколько возвышается над уровнем грудной клетки. Форма и размеры живота зависят от типа телосложения пациента (при астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом размеры иногда бывают весьма значительными). Оценивают также степень активного участия мышц брюшной полости в акте дыхания. С этой целью больного просят «надуть живот», а потом втянуть его в себя. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область. В положении лежа оцениваем расширение вен на передней брюшной стенке (голова медузы), расхождение белой линии живота.

Задача №4

На приеме девочка 1,5 месяцев, мать предъявляет жалобы на частые срыгивания ребенка, возникающие как сразу после еды, так и через какое-то время после кормления, а также пред приемом пищи. Объем срыгиваний непостоянный (от 1-2 ч.л. до «фонтаном»), чаще срыгивает створоженным молоком. Ест жадно, стул обычной консистенции, без патологических примесей, диурез достаточный. Прибавка массы тела за 1-й мес. составила 650 г, за начало второго 300 г. Роды были стремительными. Девочка наблюдается невропатологом по поводу перинатальной энцефалопатии, повышенной нервной возбудимости. Срыгивает с первых дней жизни.

1. Обоснуйте синдромный диагноз. Причины срыгиваний?

2. Попытайтесь провести дифференциальную диагностику.

3. АФО верхнего отдела пищеварительной системы.

4. Тактика?

5. Методы обследования?

Ответы:

1. Синдром рвоты и срыгивания - жалобы на частые срыгивания ребенка, возникающие как сразу после еды, так и через какое-то время после кормления, а также перед приемом пищи. Непостоянный объем срыгиваний (от 1-2 чайных ложек до срыгивания «фонтаном»), чаще срыгивает створоженным молоком. Ест жадно, стул обычной консистенции, без патологических примесей, диурез достаточный. Достаточная прибавка в массе. Срыгивание - характер рвотной реакции. Срыгивание отличается от рвоты тем, что рефлюкс пищи идет лишь за счет сокращений мышц желудка. При этом съеденная пища выделяется без усилий, без выраженных сокращений мускулатуры брюшной стенки. Общее состояние ребенка не нарушается, выброс желудочного содержимого менее энергичен, ребенок как бы «сливает» молоко изо рта сразу или через небольшой промежуток времени после кормления. К срыгиваниям могут предрасполагать - АФО верхних отделов пищеварительного тракта (слабость кардиального сфинктера при хорошо развитом пилорическом, горизонтальное расположение желудка и форма его в виде «мешка», высокое давление в брюшной полости), горизонтальное положение самого ребенка и большем объеме пищи, который он должен получать (уже к 10-14 дневному возрасту – 1/5 от массы тела в сутки). Недостаточная зрелость нейровегетативной, интрамуральной и гормональной системы регуляции моторной функции могут приводить к: нарушению координации глотания и перистальтики пищевода, низкой саливации, недостаточной перистальтики желудка и кишечника, замедленной эвакуации из желудка, пилороспазму. Также рвота и срыгивания могут быть симптомами многих заболеваний (поражения желудочно-кишечного тракта, инфекционных заболеваний, церебральной патологией, нарушения обмена веществ). В данном случае имеет место поражение ЦНС, можно предположить, что срыгивание является одним из его симптомов.

2. Пилороспазм, т.к. отсутствуют симптомы интоксикации и кишечной дисфункции, что позволяет исключить ОКИ. Причина – неврогенный фактор. Дифференцировать с пилоростенозом, чаще у мальчиков, срыгивания со 2-3 недели жизни, объем рвоты превышает объем съеденной пищи, ребенок быстро дистрофируется, стул теряет каловый характер, возникают симптомы обезвоживания.

3. Малая ротовая полость, относительно большой язык, который выполняет практически всю полость рта. В толще щек хорошо выражены жировые подушечки – комочки Биша, валикообразные утолщения у альвеолярных отростков в области резцов, поперечная исчерченность губ; слюна, которая обеспечивает герметизацию полости рта при сосании. Кроме того, в слюне есть альфа-амилаза, активизирующаяся при искусственном вскармливании и введении прикорма. Жевательная мускулатура развита недостаточно, следовательно, пища должна быть механически обработана. На 6 месяце формируется акт жевания, формирование прикуса. Слизистая сухая, легко ранима, имеет много сосудов из чего следует, что в такую слизистую быстро и легко проникают аллергены. рН нейтральная или слабокислая, так как мало лизоцима и пропердина. Таким образом, возможны грибковые заболевания. Могут образовываться афты Бернара – это эрозии без налета, то есть идет развитие стоматитов как аллергической реакции различного генеза.

Не выражены анатомические сужения пищевода, хотя к моменту рождения он уже сформировался. Стенка пищевода у новорожденного тонкая, мышечная оболочка развита слабо. Слизистая оболочка пищевода у детей грудного возраста бедна железами. Перистальтика возникает только при глотании. При сильном раздражении слизистой желудка может быть рвота. Желудок располагается в левом подреберье, вход находится вблизи срединной линии. До 1 года положение желудка горизонтальное, при ходьбе должно быть вертикальное положение желудка. Кардиальный сфинктер выражен недостаточно (до 6-8 месяцев), а также спазмирован привратник вследствие влияния симпатики рН близка к нейтральной и лишь в первые часы после рождения рН кислая за счет молочной кислоты, следовательно, многие ферменты неактивны. Ферменты есть все, но они имеют особенности: пепсин заменен на химозин и гастриксин. Их стимуляция происходит при рН 3 – 3,5.

4. Консультация детского хирурга. Консультация невропатолога,

5. Проведение пробы с пилокарпином (положительный эффект от приема спазмолитиков внутрь). Рентген желудка с барием. НСГ. Присутствие на кормлении, беседа с матерью о технике грудного вскармливания.

Задача №5

Ребенок 2 месяцев поступил в больницу с жалобами на беспокойство, повторные срыгивания, разжиженный стул с примесью «белых комочков» 5-6 раз в день. Заболевание развивалось постепенно. Ребенок на естественном вскармливании, накануне заболевания мать впервые дала ему столовую ложку яблочного сока.

При поступлении: состояние средней степени тяжести, беспокоен, жадно пьет, умеренная сухость слизистой рта, тургор тканей сохранен, большой родничок на уровне костных краев, патологии внутренних органов не выявлено, диурез достаточный.

1. Ваш синдромный диагноз?

2. Каковы причины ухудшения состояния ребенка?

3. Предложите план обследования.

4. Какова схема лечения?

5. Рассчитайте оральную регидратацию.

Ответ:

1. Диагноз: простая диспепсия. Эксикоз 1 степени.

2. Причины: нарушения питания – раннее введение сока и в большом количестве (необходимо с 7 месяцев и с капель). Потери воды со срыгиваниями и энтеритным стулом привели к развитию зксикоза 1 степени, что послужило причиной беспокойства, жажды, умеренной сухости слизистых.

3. План обследования: клинический анализ крови, анализ мочи, посевы кала на энтеропатогенную кишечную палочку, стафилококк, условно-патогенную флору (трижды) для исключения инфекционной природы заболевания, копрология.

4. План лечения: гигиеническое содержание, доступ свежего воздуха, изоляция от возможных контактов. Продолжить кормление грудью в обычном режиме. Ферменты на 5-7 дней (капли Хилак-форте). Смекта (слизестабилизирующий и адсорбирующий препарат) по 1 пакетику в день в 100 мл воды дробно до прекращения диарейного синдрома.

5. Оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (50 мл/кг массы тела). Поить дробно, чайными ложками каждые 3-5 минут до прекращения диарейного синдрома.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: