Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Функциональные методы исследования пищеварительной системы и




Синдромы поражения ЖКТ.

Задача №1

Мальчик 14 лет страдает хроническим гастродуоденитом с 9-летнего возраста, наследственность отягощена: у дедушки и отца язвенная болезнь. Дедушка умер от прободной язвы желудка. Ребенок наблюдается и лечится в поликлинике по месту жительства. За последний год наблюдается ухудшение состояния. Стал более раздражительным, сон беспокойный, появилась сезонность обострений, мойнигановский ритм болей. Последние 2 недели беспокоят интенсивные приступообразные боли в эпигстрии и пилородуоденальной зоне, с иррадиацией в спину, ночные, натощак, поздние, иногда рвота. При пальпации живота мышечный дефанс, (+) симптом Менделя. ФГДС: выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК. На слизистой оболочке луковицы овальной формы дефект размером 1,5 см в диаметре, окруженный воспалительным валом с четкими краями.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика.

3. Характеристика болей в животе.

4. Возможные осложнения данного состояния?

5. Что учитывается в анамнезе заболевания?

Ответы:

1. Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение (свежая язва) средней степени тяжести, неосложненная.

2. Госпитализация в детское гастроотделение, консультация хирурга.

3. У детей раннего возраста боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем, дети «сучат ножками». У детей более старшего возраста эквивалентом ранней боли может быть чувство быстрого насыщения во время еды и переполнения желудка. При наличии болей в животе следует уточнить их характеристику.

Ø Локализация (дети дошкольного возраста при наличии у них болей в животе, как правило, указывают на область пупка).

Ø Иррадиация (проведение за пределы проекции поражённого органа).

Ø Характер (схваткообразные, тупые, ноющие, тянущие, резкие — «кинжальные» и др.).

Ø Периодичность (чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия).

Ø Сезонность (возникновение или усиление болей в весенне-осенний период).

Ø Связь с качеством и количеством употребляемой пищи.

Ø Время возникновения (во время приема пищи, ранние — спустя 30—60 мин после еды, поздние — через 1,5—3 ч после еды, голодные — через 6-7 ч после приема пищи и исчезающие после еды; ночные, возникающие в интервале между 23 ч и 3 ч утра и исчезающие после приема пищи)

Ø Лекарственные препараты, приём которых способствует уменьшению болевых ощущений.

4. Кровотечение, прободение, пенетрация язвы.

5. В анамнезе болезни выясняют начальные признаки заболевания, его длительность, частоту периодов обострений, продолжительность ремиссий, зависимость от смены условий питания и быта, предшествующих заболева-
ний и лечения и т.п. Учитываются данные предыдущих клинико-лабораторных и инструментальных исследований и эффект от применявшегося ранее лечения.

 

Задача №2

Вызов на дом к ребенку 12 лет с жалобами на резкую слабость и тошноту. Накануне и сегодня утром у мальчика был дегтеобразный стул.

При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки резко бледные, холодный лоб. Пульс 120 уд./мин., АД 80/30 мм. рт. ст., Нв 40 г/л.

1. Синдромный диагноз?

2. Что входит в понятие «острого живота»?

3. Какие причины привели к развитию болезни?

4. Какова степень тяжести состояния ребенка?

5. Тактика?

Ответы:

1. Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки. Возможно варикозное расширение вен пищевода. Постгеморрагическая анемия.

2. Боль в животе, рвота, задержки стула, метеоризм, реже понос, мелена может сопровождаться шоком, симптомы интоксикации (+), с-м Щеткина-Блюмберга.

3. Прободение язвы с кровотечение из верхних отделов ЖКТ или разрыв варикозных узлов пищевода.

4. Тяжелое состояние.

5. Холод на живот, в/венно струйно коллоиды, кристаллоиды, адреналин, аминокапроновая кислота, срочная госпитализация на носилках в положении Тренделенбурга, холод на живот, экстренная ревизия брюшной полости в условиях хирургического стационара.

Задача №2

Мальчик 3 месяцев, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1 беременности, протекающей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получал инфузионную терапию, внутримышечные инъекции. Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3 день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

При поступлении состояние очень тяжелое: желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, ЧДД в минуту – 60, ЧСС – 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. На третий день пребывания в стационаре ребенок потерял сознание, отмечается монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, рвота «кофейной гущей», атония мышц, арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5 см из-под края реберной дуги.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 180 мкмоль/л, конъюгированный – 90 мкмоль/л, АЛТ – 260 Ед/л, АСТ – 300 ЕД/л, тимоловая проба – 10 Ед, сулемовая – 1,5 Ед, протромбиновый индекс – 15%

Вирусные маркеры: HBsAg – не обнаружен, анти- HBc IgM - обнаружены, HDV IgM – обнаружены, РНК HDV – обнаружена.

1. Поставьте синдромный диагноз.

2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

3. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

4. Проведите дифференциальный диагноз с синдромом Рея.

5. Чем проявляется клинически печеночная недостаточность?

Ответы:

1. Вирусный гепатит В, HBsAg (+) + вирусный гепатит D, злокачественная форма, кома I-II степени, ДВС - синдром.

2. Симптомы заболевания: гепатоцеребральный (печеночная энцефалопатия), ДВС - синдром, симптом пустого подреберья, интоксикационный синдром.

3. Повышение общего билирубина до 180 мкмоль/л, содержание конъюгированной и неконъюгированной фракции 50: 50, билирубин - ферментная диссоциация; АСТ выше АСТ, снижена сулемовая проба, снижен ПТИ до 15%.

4. Дифференциальный диагноз с синдромом Рея – нет указания в анамнезе на прием ацетилсалициловой кислоты и парацетамола, для синдрома Рея не характерны: уменьшение размеров печени, печеночный запах у постели больного, при синдроме Рея редко бывает желтуха, в биохимическом анализе крови повышаются остаточный азот, креатинин, аммиак.

5. Адинамия, апатия, возбуждение, беспокойство (реже), желтуха, гипербилирубинемия, патологические формы дыхания, кома, «сладкий» печеночный запах изо рта, от пота и мочи, геморрагический синдром. Уменьшение размеров печени. Резкое нарушение всех печеночных проб.

Задача №3

Ребенок 3 лет поступил в связи с возникшей желтухой, слабая желтушность кожи появилась две недели назад, самочувствие ребенка было хорошим, аппетит сохранен. В последние дни отмечено нарастание желтухи.

При осмотре: состояние удовлетворительное, симптомов интоксикации нет. Отличается желтушное окрашивание кожных покровов, более интенсивное на ладонях, вокруг рта, около носа. Окраска склеры не изменена.

1. Какие дополнительные сведения необходимо уточнить из анамнеза жизни?

2. Какой клинический признак необходимо использовать в дифференциальной диагностике?

3. Какие показатели биохимического анализа сыворотки крови позволяют исключить истинную желтуху?

4. Синдром желтухи, клиника, причины?

5. Тактика?

Ответы:

1. Количество потребляемых продуктов, содержащих красящие вещества (морковь, апельсины, мандарины, хурма и др.).

2. Отсутствие желтушности склер.

3. Нормальный уровень билирубина.

4. Причины:

Ø I гипербилирубинемия – истинная желтуха- паренхиматозная, гемолитическая, механическая.

Ø II экзогенная – потребление продуктов содержащих красящие вещества и медикаментов- нормальный уровень билирубина.

Клиника:

Ø I желтое окрашивание кожи, слизистых и склер, изменение цвета мочи и кала, увеличение паренхиматозных органов.

Ø II отсутствие окрашивания склер и изменения цвета кала.

5. Лабораторное обследование ребенка, коррекция диеты, динамическое наблюдение.

 

Задача №4

Девочке 1 год 1 месяц, поступила в клинику с жалобами на беспокойство, потерю аппетита, снижение массы тела, разжиженный светлый стул 3-4 раза в день. Девочка от немолодых родителей (матери 41 год, отцу – 54 года), мать длительно лечилась по поводу хронического невынашивания. Беременность шестая (1 – мед. аборт, 2-5 – выкидыши на различных сроках). Для сохранения беременности проводили гормональную терапию. Отмечены проявления гестоза 2 половины (отеки, подъем АД до 150/100 мм. рт. ст.).

На 38-39 неделе было проведено плановое кесарево сечение. Масса при рождении 4200 г, длина 53 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

Грудное вскармливание проводилось до 3 месяцев, затем искусственное. Держит голову с 2 месяцев, сидит с 5,5 месяцев, стоит с поддержкой с 8 месяцев. Масса тела в 6 месяцев 8400 г, длина тела 67 см. В возрасте 5 месяцев был введен первый прикорм – овощное пюре, в 6 мес. – каша (манная, овсяная, гречневая, пшеничная).

С возраста 7 месяцев у девочки постепенно ухудшился стул - стал пенистым, светлым, с неприятным запахом и жирным блеском, 5-7 раз в день. С этого же возраста начала терять в массе. Масса тела к 12 месяцам 7300г, длина 71 см. девочка стоит при поддержке, самостоятельно не ходит. Раздражительна, плаксива, от еды отказывается. Получила 3 курса лечения ферментными препаратами и биопрепаратами.

В 9 месяцев введен мясной прикорм. К 1 году получала 2 молочных кормления и 3 прикорма, однако прибавки массы не было.

При осмотре резко пониженного питания. Жировой слой на туловище отсутствует, на конечностях слабо выражен, тургор тканей снижен. Кожная складка расправляется медленно, выражена мраморность и сухость кожи. Видимые слизистые бледные, сухие. Сосочки языка сглажены. Зубы 2/2 с дефектами эмали. Пульс 134 уд/мин, ритмичный. Систолический дующий шум над верхушкой сердца. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание жесткое, хрипов нет. Живот резко вздут, увеличен в размере (это придает ребенку вид «паука»), при пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Печень пропальпировать не удается, перкуторно нижний край на 3,5 см ниже края реберной дуги.

Копрологическое исследование:

1.Макроскопическое исследование

Форма кашицеобр. Наличие слизи
Консистенция жидкая Наличие гноя отр.
Цвет коричневый Реакция на кровь отр.
Запах кисл.  

2.Химическое исследование

Реакция Трибуле:

1. С уксусной кислотой
2.С трихлоруксусной кислотой
3.С сулемой
4.Р. на стеркобилин
5..Р. на билирубин

3.Микроскопическое исследование

1.Соединительная ткань ++

2.Мышечные волокна ++

3.Нейтральный жир +

4.Жирные кислоты ++

5.Мыла

6.Неперевариваемая клетчатка ++++

7.Перевариваемая +++

8.Крахмал +++

9.Иодоф. бактерии +

10.Слизь

11Лейкоциты

12.Эритроциты

13.Эпителий

14.Простейшие отр.

15.Яйца глист отр.

 

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие факторы могли привести к развитию данного состояния у ребенка?

3. Критерии диагностики целиакии?

4. Оцените результат копрологического исследования кала.

5. Особенности диетотерапии при целиакии?

Ответы:

1. Синдром мальабсорбции, отставание в физическом развитии. Целиакия?

2. Возраст родителей, отягощенный акушерский анамнез у матери, гормональная терапия во время беременности, гестоз, оперативные роды, ранний перевод на искусственное вскармливание.

3. Критерии диагностики целиакии (таб. 9).

 

 

Таблица 9

Критерии диагностики целиакии

Анамнестические
Появление первых признаков заболевания через 4-8 недель с момента введения в пищу глютенсодержащих продуктов (блюд и молочных смесей содержащих пшеничную, ржаную, овсяную или ячменную муку) и клиническая ремиссия после их отмены; Обострение процесса после повторного введения данных продуктов; Связь заболевания с перенесенными кишечными инфекциями; Заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические расстройства питания в детском возрасте у ближайших родственников ребенка.
Клинические
Синдром маль-абсорбции Полифекалия, появляющаяся сразу после введения глютенсодержащих продуктов – вес кала более 5% массы пищи; Стул обильный, пенистый, светло-желтый, с жирным блеском, зловонный, без слизи и крови; Боли в животе; Горшок и пеленки трудно отмываются от кала; Увеличение живота в следствии скопления жидкого химуса в атоническирасширенных петлях кишечника.
Синдром дистрофии и обменных нарушений   Значительное отставание в физическом развитии (гипотрофия 2-3 степени); Старческое выражение лица; Резко увеличенный живот, тонкие конечности – вид «паука»; Анорексия; Рвоты от редких до ежедневных; Изменение поведения (негативизм, плаксивость, апатичность); Симптомы полигиповитаминоза (сухость, бледность кожи, гиперпигментация в области локтевых, коленных суставов, за ушами, фолликулярный гиперкератоз, ангулярный стоматит, глоссит, койлонихии, обесцвеченность и ломкость волос); Снижение тургора тканей; Мышечная гипотония; Симптомы нарушения минерального обмена – карпо-педальный спазм, тетания, деформация скелета, боли в костях, кариес зубов, у некоторых больных – спонтанные переломы конечностей.
Параклинические
Клинический анализ крови Гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение уровня ретикулоцитов;
Биохимический анализ крови Гипопротеинемия, сидеропения, гипокальциемия, гипокалиемия, гипохолестеринемия, уплощенная сахарная кривая;
Копрограмма Большое количество жирных кислот, нейтрального жира, кальцийных мыл, остаточное количество жиров в кале более 7% (в норме – не более 3-5%), рН кала ниже 6,0;
Проба с d-ксилозой Снижение экскреции d-ксилозы с мочой (менее 15% введенного препарата в течение 9 часов);
Эзофагогастродуодено-скопия Атрофический дуоденит и еюнит;
Рентгенологическое исследование органов брюшной полости Изменение рельефа слизистой, уровни жидкости в расширенных петлях кишечника;
Микробиологическое исследование кала Дисбактериоз различной степени выраженности;
Серологические тесты Обнаружение антиглиадиновых антител (АГА) классов A и G, антиэндомизийных (АЭМА) и антиретикулиновых (АРА) антител, антител класса А к трансглютаминазе;
Морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки тонкой кишки Укорочение ворсинок, углубление и расширение крипт, появление кубического эпителия, инфильтрация воспалительными клетками собственного слоя слизистой оболочки.
     

 

4. Макроскопически имеется нарушение консистенции и формы кала, микроскопически признаки недостаточности переваривания и всасывания в тонком кишечнике.

5. Продолжительность диеты – длительно, иногда – пожизненно (таб. 10).

 

Таблица 10

Подбор продуктов для сбалансированной диеты при целиакии

Углеводный компонент составляется за счет Белковый компонент составляется за счет Жировой компонент составляется за счет
переносимых круп (рис, гречиха, кукуруза, пшено), мяса Растительного масла
картофеля, яиц сливочного масла
бобовых, рыбы  
овощей, фруктов и ягод; молочных продуктов  

 

 

Задача №5

Девочка, 4 месяцев, поступила в клинику с диагнозом: «гепатит». В возрасте 1 месяц по поводу пневмонии в стационаре получала внутривенно препараты крови. Настоящее заболевание началось с вялости, снижения аппетита, затем появилось желтушное окрашивание кожи, склер, стала темной моча, повысилась температура до 38°С. при поступлении в клинику вялая, выражена желтушность кожи и склер, единичные петехии на коже. Печень выступала на 5 см из подреберья по правой среднеключичной линии, селезенка на 1,5 см ниже края реберной дуги. Содержание билирубина 146 мкмоль/л. ПТИ 43%, АЛТ 19 мкмоль/л. несмотря на интенсивную дезинтоксикационную и патогенетическую терапию на 16 день болезни состояние ребенка ухудшилось: появилась постоянная сонливость, временами беспокойство. Размеры печени уменьшились до 3 см ниже реберной дуги. Общий билирубин повысился до 294 мкмоль/л, прямой до 224 мкмоль/л, а АЛТ снизилось до 2,1 мкмоль/л.

1. Синдромный диагноз по биохимическим показателям крови?

2. Как оцените состояние ребенка?

3. Какой клинический синдром имеется у ребенка?

4. Какое заболевание вызвало синдром печеночной недостаточности?

5. Почему при нарастании симптомов интоксикации, ухудшении биохимических показателей сыворотки крови у ребенка наблюдалось уменьшение нижней границы печени?

Ответы:

1. Синдром цитолиза, мезенхимольно-воспалительный синдром, синдром острой печеночной недостаточности.

2. Тяжелое.

3. Синдром недостаточности печени.

4. Вирусный гепатит (сывороточный «гепатит В»).

5. Размеры печени уменьшены, вследствие развившегося некроза.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных