АФО и методика обследования сердечно-сосудистой системы у детей.

Задача №1

Больная 3., 3 лет, планово поступила в стационар. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффуз­ный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней проведена про­цедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоя­щего времени находилась в доме ребенка. При поступлении: кожные покровы и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти – «часовых стекол», деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0 см вправо от правой парастернальной линии, левая - по левой аксиллярной линии, верхняя - П ребро. Аускультативно: тоны ритмичные, ЧСС - 160 уд/мин, в III межреберье по левому краю грудины выслушивается средней интенсивности систолический шум, акцент второго тона во II межреберье слева. ЧДД - 40 в 1 минуту, дыхание глубокое, шумное. Печень выступает из-под реберного края на 3,0 см.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы.

3. Критерии тяжести пациента?

4. О чем свидетельствует цианоз кожных покровов?

5. О чем свидетельствует форма пальцев и ногтей?

Ответы:

1. ВПС синего типа, хроническая СН.

2. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, следующие.

Ø Слабость и быстрая утомляемость при физической нагрузке.

Ø Одышка (нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, субъективное ощущение недостатка воздуха) при физической нагрузке и даже в покое.

Ø Цианоз губ, ногтей, общий цианоз кожи в покое или при физической нагрузке.

Ø Отеки ног, поясницы, лица.

Ø Ощущение сердцебиения (больной чувствует удары своего сердца).

Ø Обмороки.

Ø Боли в области сердца (у детей старшего возраста). В этом случае необходимо уточнить их локализацию, время и частоту появления, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, характер болей, реакцию на лекарственные и иные воздействия.

Ø Возможно возникновение перемежающейся хромоты (боли в мышцах голеней, возникающие при физической нагрузке и исчезающие в покое), свидетельствующей о хронической достаточности артериального кровообращения нижних конечностей.

3. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отеков.

4. Бледность и цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек) обусловлены замедлением периферического кровотока и повышением количества восстановленного Нв в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Цианоз может локализоваться вокруг рта (периоральный цианоз), на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках, губах, кончике языка или ушей (акроцианоз) или быть более распространенным, вплоть до тотального. Оттенок цвета кожи и слизистых оболочек может быть блед-
но-голубым, синим, вишнево-красным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.

5. «Барабанные палочки» (утолщения концевых фаланг пальцев рук, реже ног) и «часовые стекла» (сферическая форма ногтей) могут быть признаками хронической патологии органов дыхания или сердечно-сосудистой системы.

Задача №2

Мальчик Ц., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель.

Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался соответственно возрасту, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11 месяцев перенес острое респираторное заболевание, сопровождавшееся катаральными явлениями и абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул), отмечалась субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней.

Через 2-3 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал быстро уставать при физической нагрузке во время игр, отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя внимание бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Участковым педиатром состояние расценено как проявление железодефицитной анемии, ребенок направлен на госпитализацию для обследования.

При поступлении состояние расценено как тяжелое, аппетит снижен, неактивен. Кожные покровы, зев бледно-розовые. ЧДД 44 в 1 минуту, в легких выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах. Область сердца: визуально - небольшой сердечный левосторонний горб, пальпаторно - верхушечный толчок разлитой, площадь его составляет примерно 8 см², перкуторно - границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, левая - по передней подмышечной линии, верхняя - II межреберье, аускультативно - ЧСС - 140 уд/мин, тоны сердца приглушены, в большей степени I тон на верхушке, на верхушке выслушивается негрубого тембра систолический шум, занимающий 1/3 систолы, связанный с I тоном. Живот мягкий, печень +6 см по правой срединно-ключичной линии, селезенка +1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?

3. Что такое сердечный горб?

4. Оцените размеры верхушечного толчка.

5. Оцените размеры границ относительной сердечной тупости.

Ответы:

1. Инфекционный миокардит после ОРЗ. СН.

2. Порок сердца?

3. Сердечный горб — деформация ребер в виде равномерного выпячивания в области сердца. Возникает вследствие длительного давления увеличенных отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.

4. При пальпации области сердца сначала определяют верхушечный толчок. Если верхушка сердца находится под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребенка на бок. Верхушечный толчок не удается определить при выпотном перикардите и тяжелом миокардите. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка.

• В норме положение верхушечного толчка у детей до 2 лет — четвертое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет — пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет — пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от нее.

• Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5-2 см², его называют ограниченным, если площадь больше 2 см², верхушечный толчок считают разлитым. У детей верхушечный толчок можно признать разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях.

• Высота (величина), определяемая амплитудой колебаний грудной клетки. По высоте верхушечный толчок может быть умеренным (норма), высоким и низким.

• Сила (резистентность) — сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный (норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок. Высота верхушечного толчка увеличивается при возбуждении ребенка. Следует учитывать, что высота и сила верхушечного толчка зависят от степени развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки.

5. Границы правая и верхняя в пределах нормы, левая - значительно расширена (в норме на 0,5-1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии).

Задача №3

Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с по­лиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было фор­мирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок раз­литой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева опреде­ляется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кна­ружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и зани­мающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. ЧСС 100 уд/мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глу­бокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. «Кошачье мурлыканье», методика определения?

3. Чем образованы границы относительной тупости сердца?

4. Оцените границы сердца.

5. Положения для аускультации сердца.

Ответы:

1. Ревматизм, обострение (атака), порок сердца.

2. Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки («кошачье мурлыканье»), выявляемое при пальпации области сердца у некоторых больных, обусловленно передачей колебаний, возникающих при турбулентном токе крови через измененные клапанные отверстия или патологические сообщения, например дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток.

3. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя — конусом легочной артерии и ушком левого предсердия, левая — левым желудочком.

4. Границы правая и верхняя в пределах нормы, левая - незначительно расширена (в норме на 0,5-1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии).

5. Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь — когда больной лежит на спине, на левом боку, сидит или
стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе или выдохе), до и после физической нагрузки.

Задача №4

Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюда­лась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпи­руются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, ды­хание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в по­ложении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удов­летворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Перифериче­ская пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увели­чены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Оцените наследственность ребенка.

3. Какие факторы повлияли на развитие болезни у девочки?

4. Методика измерения АД на руках.

5. Методика оценки дермографизма.

Ответы:

1. СВД по гипертоническому типу.

2. Наследственность отягощена по материнской линии по заболеваниям ССС.

3. Пубертатный период, отягощенная наследственность, стресс на фоне развода родителей, конфликты в школе, хронический тонзиллит.

4. В повседневной практике обследования детей определяют «условно базальное» АД, которое измеряют в положении лежа, после не менее чем 15-минутного отдыха. Стандартный метод регистрации предусматривает следующие правила, основанные на рекомендациях ВОЗ (1959):

1. Манжета аппарата должна соответствовать окружности плеча. – у новорожденного ширина манжеты составляет от 2,5 до 4 см, а длина 5-10 см, у грудного 6-8 и 12-13 см, у дошкольника 9-10 и 17-22 см соответственно. У школьников может использоваться стандартная манжета шириной 12-13 см и длиной 22-23 см.

2. Манжета должна накладываться так, чтобы ее край располагался на 2-3 см выше локтевого сгиба, а соединительные трубки находились в проекции плечевой артерии.

3. Манжета плотно прилегает к плечу, но под нее можно подложить один палец руки исследующего.

4. Врач, проводящий исследование должен обладать нормальной остротой слуха.

5. Перед измерением пальпируют пульс на а.radialis. Манжету накачивают до показателей давления, превышающего 20 мм.рт.ст. уровень исчезновения пульса. После чего, установив раструб стетоскопа на проекцию локтевой артерии, снижают давление со скоростью 2 мм/сек что позволяет обеспечить точность измерения до 2 мм.рт.ст.

6. За уровень систолического давления принимают показатель, при котором появляется первый громкий (или второй регулярный) тон Короткова. При этом показатели округляют до ближайшего снизу четкого значения шкалы. Такой подход позволяет избежать артефактов, связанных с аритмией.

7. Измерение следует проводить не менее 3 раз с интервалом, необходимым для полного выхода воздуха из манжеты, а за истинное брать среднее значение двух последних измерений.

Оценка происходит центильным методом. Центильные таблицы для оценки АД составлены с учетом возрастно-половых различий и длины тела.

5. Для оценки состояния тонуса кровеносных сосудов кожи исследуют местный дермографизм. Для этого кончиком ногтевой стороны пальца с небольшим нажимом проводят несколько штрихов на коже груди или живота. В норме через 5—20 с появляется белая полоса (белый дермографизм, характеризующий симпатическое влияние), сменяющаяся через 1—10 мин красной полосой (красный дермографизм, характеризующий парасимпатическое влияние), сохраняющейся не более 2 ч. При отклонении времени появления или сохранения того или иного дермографизма говорят о симпатикотонии или ваготонии соответственно.

Задача №5

При осмотре двухмесячного ребенка врач выявил грубый пансистолический шум с максимумом в 3-4 межреберье, проводящийся экстракардиально. Со слов мамы ребенок высасывает 130-140 мл молока. Объективно: ребенок активен, физическое развитие соответствует возрасту. ЧСС 120 уд/мин, ЧДД 36/мин. Над легкими ослабленное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

1. Предположительный диагноз?

2. Ваша тактика?

3. Классические точки выслушивания тонов сердца?

4. Параметры шума?

5. Внутрисердечные шумы.

Ответы:

1. ВПС?

2. Сделать ЭКГ, ЭхоКГ. Консультация кардиолога, кардиохирурга. Госпитализация в детское отделение для обследования и уточнения диагноза.

3. Классические места выслушивания тонов сердца:

1 —точка выслушивания клапана аорты (второе межреберье справа от грудины);

2—точка выслушивания клапана легочного ствола (второе межреберье слева от грудины);

3—точка Боткина-Эрба, дополнительная точка выслушивания диастолического шума при недостаточности клапана аорты (третье межреберье слева у грудины);

4—точка выслушивания митрального клапана (верхушка сердца, обычно пятое межреберье на1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии);

5—точка выслушивания трехстворчатого клапана (нижняя треть грудины).

4. При обнаружении шума следует определить следующие параметры.

• Фаза сердечного цикла, во время которой слышен шум.

—Систолические шумы возникают в сердце и крупных кровеносных сосудах в фазу сокращения (систолу) и выслушиваются между I и II тонами.

—Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются во время большой паузы между II и I тонами.

—Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови и превращения его в турбулентный вследствие раз-
нообразных причин.

—Обнаружение в одной из точек одновременно систолического и диастолического шумов указывает на комбинированный порок сердца (недостаточ-
ность выслушиваемого в данной точке клапана и стеноз соответствующего ему отверстия).

— Выявление в одной точке органического систолического шума, а в другой—диастолического указывает на сочетанный порок сердца(одновременное поражение двух разных клапанов).

— При фибринозном перикардите шум над областью сердца может быть не связан с какой-либо фазой сердечного цикла; такой шум называют шумом трения перикарда.

• Продолжительность шума (короткий или длительный) и его расположение относительно фаз сердечного цикла (ранний систолический, поздний систолический, пансистолический, ротодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический);

• Громкость (интенсивность) шума (громкий или тихий) и ее изменение в зависимости от фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.).

— Громкость шумов зависит от скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стену. Наиболее громкие шумы выслушивают при небольших пороках с сохраненной сократительной способностью миокарда у детей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой.

— Интенсивность шума зависит от величины ударного объема: чем он больше, тем сильнее шум.

• Тембр шума: грубый, жесткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий и др.

• Локализация шума — точка (punctum maximum) или зона его максимальной слышимости.

• Направление проведения шума (левая подмышечная область, сонные или подключичные артерии, межлопаточное пространство и т.д.).

• Изменчивость шума в зависимости от перемены положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания.

5. Внутри сердечные шумы делят на органические, обусловленные наличием анатомических особенностей клапанов, отверстий или перегородок сердца, и функциональные, имеющие в основе нарушение функции клапанов, ускорение движения крови через неизмененные отверстия или снижение вязкости крови.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: